Zakażenia drożdżakowe sromu i pochwy: najnowsze rekomendacje PTG

Wzrost częstości występowania drożdżakowych zapaleń sromu i pochwy (VulvoVaginal Candidiosis - VVC) oraz nowe schematy terapeutyczne usprawiedliwiają potrzebę aktualizacji opracowanych w lipcu 2004 roku przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomendacji w tym zakresie.
- Grzybice powierzchowne należą do najczęstszych zakażeń infekcyjnych u kobiet. Szacuje się, że stanowią one od 20 do 30 proc. wszystkich infekcji narządu płciowego u kobiet.
- Większość kobiet doświadczy co najmniej jednego objawowego epizodu zakażenia drożdżakowego sromu i pochwy w ciągu życia. Odsetek kobiet, które będą leczone z powodu postaci nawrotowej schorzenia wynosi około 40-50 proc. Bezobjawowe nosicielstwo grzybów rodzaju Candida dotyczy od 5 do 55 proc. populacji kobiet.
- Obserwuje się wzrost infekcji gatunkami innymi niż Candida albicans w etiologii zakażeń drożdżakowych u kobiet, głównie C. glabrata i C. tropicalis.
- Obecność komensalnych grzybów drożdżopodobnych rodzaju Candida nie upoważnia do rozpoznania procesu chorobowego oraz wdrożenia leczenia.
- Wywiad chorobowy, badanie kliniczne, ocena odczynu pH pochwy oraz bezpośrednie badanie mikroskopowe preparatu barwionego metodą Grama mają fundamentalne znaczenie w diagnostyce ambulatoryjnej.
- Połowa kobiet, u których rozpoznano VVC jedynie na podstawie objawów klinicznych, nie jest zainfekowana drożdżakami lub ma inne schorzenia.
- Próbki wydzieliny pochwowej do ambulatoryjnej diagnostyki zakażeń drożdżakowych należy pobrać z bocznej ściany dystalnej jednej trzeciej części pochwy. Próbki zanieczyszczone śluzem, krwią, nasieniem lub lekami nie są wiarygodnym narzędziem diagnostycznym. Wymazy pochwowe są pozytywne, jeżeli w wydzielinie pochwowej znajduje się 103 lub więcej grzybni/ml. Zaleca się wykonywanie wymazów zawsze, gdy jest to możliwe, dla identyfikacji gatunków drożdżaków i upewnienia się, że nie ma zakażenia mieszanego. Niektóre pacjentki będą wymagały więcej niż jednego badania diagnostycznego, zwłaszcza w sytuacji uprzedniego zastosowania leków przeciwgrzybiczych, irygacji lub gdy seryjne wymazy dają ujemne wyniki posiewu w kierunku drożdżaków.
- Leczenie ostrego, będącego pojedynczym epizodem chorobowym, zapalenia grzybiczego sromu i pochwy (VVC) polega na stosowaniu leku przeciwgrzybiczego (miejscowo i/lub doustnie).
- Wybór pomiędzy środkami doustnymi a dopochwowymi zależy od wywiadu, objawów klinicznych, nawrotów, objawów niepożądanych, ciąży i preferencji pacjenta.
- W terapii zapalenia grzybiczego sromu i pochwy stosowane są leki z grupy azoli oraz antybiotyków polienowych.
- Pochodne triazolowe (flukonazol i itrakonazol) są skuteczne w leczeniu ostrych postaci VVC, jak również w zapobieganiu nawrotom infekcji.
- Powszechnym i trudnym problemem terapeutycznym w leczeniu grzybiczego zapalenia sromu i pochwy jest postać nawrotowa schorzenia. Za zapalenie nawrotowe uważa się czterokrotne przebycie VVC w ciągu roku, które może mieć związek z kuracją antybiotykami lub trzykrotne epizody w ciągu roku niezwiązane z antybiotykoterapią.
- Nawracające zapalenia grzybicze sromu i pochwy są na ogół związane z tym samym szczepem Candida, który odpowiadał za zakażenie początkowe. W leczeniu nawracających zakażeń drożdżakowych należy wdrożyć leczenie wstępne na okres 14 dni (miejscowe i systemowe), a następnie 6-miesięczną doustną terapię podtrzymującą.
- Zaleca się równoczesne leczenie partnera oraz profilaktyczne stosowanie leczenia przeciwdrożdżakowego przez pacjentkę z wywiadem w kierunku grzybic nawrotowych stosującą antybiotyki oraz glikokortykosteroidy.
- U pacjentek z cukrzycą zaleca się:
- stosowanie terapii skojarzonej (preparat działający miejscowo w połączeniu z preparatem doustnym, np. flukonazolem),
- przedłużenie terapii doustnej flukonazolem (150 mg/tydzień p.o.) do 6 miesięcy i/lub zwiększenie dawki flukonazolu do 200 mg/tydzień.
- Nie zaleca się stosowania doustnych preparatów przeciwgrzybiczych u kobiet w ciąży i w okresie laktacji.
- Niewłaściwe leczenie może prowadzić do obniżenia skuteczności terapeutycznej, powstania lekooporności, reakcji alergicznych oraz zwiększenia częstości nawrotów.
- Profilaktyka VVC polega na wyeliminowaniu czynników ryzyka zakażenia. Należy rozważyć miejscowe stosowanie pałeczek kwasu mlekowego.

Ważne wskazania
Wskazania do pełnego badania w kierunku chorób przenoszonych droga płciową:
-Rozpoznanie jakiejkolwiek choroby przenoszonej drogą płciową.
-Stwierdzenie ryzykownych zachowań w zakresie nabycia choroby przenoszonej drogą płciową (duża liczba partnerów seksualnych lub partner z rozpoznanym zakażeniem przenoszonym drogą płciową).
-Udział w prostytucji.
-Zgłoszenie gwałtu lub wykorzystywania seksualnego.
-Obecność objawów wskazujących na możliwość zakażenia przenoszonego drogą płciową.
-Kontakty seksualne z osobą, u której wystąpiły objawy wskazujące na możliwość zakażenia przenoszonego drogą płciową.
Zalecane badania przy podejrzeniu zakażenia przenoszonego drogą płciową:
- rutynowo w kierunku chlamydii, rzeżączki, kiły, zakażenia HIV,
- dodatkowo, gdy wskazują na to objawy lub wywiad chorobowy w kierunku: Bacterial vaginosis, grzybiczego zapalenia sromu i pochwy, rzęsistkowicy, opryszczki płciowej, świerzbu, wszawicy łonowej, mięczaka zakaźnego, ziarniniaka pachwinowego, wirusowego zapalenia wątroby typu B.