Zaburzenia lipidowe u chorych na nowotwory

W trakcie tegorocznego kongresu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej odbyła się sesja online Programu Edukacji Onkologicznej dla pielęgniarek i personelu medycznego. Objęła ona m.in. wykład dotyczący zaburzeń lipidowych u chorych na nowotwory, który wygłosił dr hab. n. med. Sebastian Szmit, prof. CMKP, kierownik Zakładu Kardioonkologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, pierwszy polski kardioonkolog certyfikowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Kardioonkologiczne (ang. International Cardio-Oncology Society, IC-OS).

Ważne badanie profilu lipidowego przed doborem terapii onkologicznej

– Zaburzenia gospodarki lipidowej mogą być bezpośrednio powodowane przez leki onkologiczne, ale też dyslipidemia może być czynnikiem ryzyka toksyczności sercowo-naczyniowej (s-n) terapii przeciwnowotworowej — zwłaszcza tej, która może powodować toksyczność naczyniową — zwrócił uwagę dr hab. Sebastian Szmit.

– W związku z tym, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącymi kardioonkologii, przed kwalifikacją do leczenia onkologicznego należy dokonać wyjściowej stratyfikacji ryzyka toksyczności sercowo-naczyniowej terapii przeciwnowotworowej, ze szczególnym uwzględnieniem profilu lipidowego, szczególnie stężenia cholesterolu LDL i trójglicerydów. To optymalny moment rozważenia strategii prewencji — podkreślił ekspert, dodając, że monitorowanie wspominanych parametrów jest niezbędne także w trakcie terapii przeciwnowotworowej, jak również po jej zakończeniu.

Profil lipidowy należy określić zwłaszcza u chorych z grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka powikłań terapii onkologicznej. Są to pacjenci z nowotworem i chorobami układu sercowo-naczyniowego, miażdżycą naczyń wieńcowych lub obwodowych, często po zawale serca czy rewaskularyzacji.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów onkologicznych może zmieniać się dynamicznie

Dyslipidemia a działania niektórych leków

Ocenę profilu lipidowego zaleca się przed rozpoczęciem leczenia fluoropirymidynami, takimi jak 5-fluorouracyl (5-FU) i kapecytabina.

– To pierwsza klasa zaleceń, z poziomem wiarygodności danych C, ponieważ jest to jedynie opinia ekspercka. Wiadomo jednak, że 5-fluorouracyl może powodować skurcz naczyń, ostre zespoły wieńcowe, dlatego w tym przypadku kontrola w kierunku miażdżycy, a tym samym profilu lipidowego jest bardzo istotna — zaznaczył kardioonkolog.

Zwrócił uwagę, że kontrola profilu lipidowego ma jeszcze większe znaczenie podczas stosowania w onkologii i hematologii leków, które bezpośrednio zwiększają ryzyko zawału serca typu I, a więc związanego z pęknięciem blaszki miażdżycowej i powstaniem skrzepliny w świetle naczynia wieńcowego. Do takich leków zalicza się inhibitory angiogenezy czy inhibitory kinazy tyrozynowej BCR-ABL:

– Takie zdarzenia sercowo-naczyniowe obserwujemy np. u pacjentów z rakiem nerki, stosujących leki hamujące angiogenezę, czy u chorych na przewlekłą białaczkę szpikową leczonych inhibitorami szlaków BCR-ABL — zawłaszcza nilotynibem i ponatynibem. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia tych zdarzeń absolutnie konieczna jest kontrola gospodarki lipidowej od początku leczenia. Jeśli profil lipidowy jest nieprawidłowy, należy zastosować odpowiednie leki. A lekami pierwszego wyboru są statyny” — przekonywał dr hab. Sebastian Szmit.

Stratyfikacja ryzyka s-n przed zastosowaniem hormonoterapii

Ryzyko incydentów s-n zwiększa także hormonoterapia stosowana w raku piersi oraz deprywacja androgenów w raku stercza.

– W przypadku hormonoterapii raka piersi niezbędna jest kontrola gospodarki lipidowej (zwłaszcza jeśli w skład terapii wchodzą inhibitory aromatazy), jak również wykorzystanie statyn w prewencji pierwotnej — wskazał ekspert.

Doprecyzował, że zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego przy kwalifikacji do terapii hormonalnej w raku prostaty czy raku piersi należy dokonać stratyfikacji ryzyka s-n za pomocą skali SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation 2) lub SCORE2-OP (Systematic Coronary Risk Estimation 2 — Older Persons). Jednym z elementów stratyfikacji ryzyka jest oznaczenie stężenia cholesterolu frakcji nie-HDL. Pojawia się także coraz więcej danych, wskazujących, że inhibitory punktów kontroli immunologicznej aktywne przyczyniają się do zawału serca czy udaru mózgu, zwłaszcza w obserwacji odległej.

– Mamy również coraz więcej danych, z których wynika, że prawdopodobnie statyny odgrywają istotną rolę w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów poddawanych immunoterapii — dodał dr hab. Sebastian Szmit.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Postępowanie u pacjentów onkologicznych z arytmią nadkomorową i komorową

Statyny zmniejszą ryzyko zdarzeń wieńcowych po radioterapii

Radioterapia zwiększa ryzyko późniejszego wystąpienia zmian naczyniowych, m.in. miażdżycy.

– Dlatego u pacjenta ze źle kontrolowaną gospodarką lipidową w obserwacji odległej ryzyko zdarzeń wieńcowych po zakończeniu radioterapii jest zdecydowanie wyższe. Zastosowanie interwencji w postaci statyn istotnie redukuje to ryzyko — wyjaśnił specjalista.

Dopowiedział, że w przypadku radioterapii zaleca się wyjściową ocenę ryzyka s-n za pomocą skali SCORE2 lub SCORE2-OP. Jest to klasa zaleceń I, o poziomie wiarygodności B, ponieważ w tym kierunku przeprowadzono dobre badania obserwacyjne.

Podczas swojego wystąpienia dr hab. Sebastian Szmit przedstawił polskie dane dotyczące obserwacji odległej u pacjentów z rakiem płuca po radykalnej radiochemioterapii.

– W tym przypadku rokowania mogą być dobre — w naszej obserwacji przeżycia sięgają nawet 10 lat. Wiemy, że statyny w połączeniu z beta-andrenolitykami dodatkowo poprawiają rokowanie, więc pozycja statyn w profilaktyce zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów poddawanych radioterapii jest znacząca — stwierdził.

Atorwastatyna redukuje kardiotoksyczność związaną z antracyklinami

Dr hab. Sebastian Szmit przywołał również wyniki randomizowanego badania (opublikowanego na łamach „JAMA”), którego pierwszym autorem jest Tomas G. Neilan z Harvard Medical School. Brało w nim udział 300 pacjentów z chłoniakiem.

– Z badania wynika, że u pacjentów leczonych antracyklinami, które uszkadzają serce i naczynia wieńcowe, można zapobiegać szeroko pojętej kardiotoksyczności, stosując atorwastatynę. Ryzyko to redukowane jest bardzo znamiennie — toksyczność sercowo naczyniową odnotowano u 22 proc. osób z grupy placebo, a w ramieniu z atorwastatyną — tylko u 9 proc. Oznacza to blisko trzykrotnie mniejsze ryzyko — podkreślił kardioonkolog.

Kontrola gospodarki lipidowej w przypadku terapii inhibitorami ALK

Ostatnim wątkiem, jaki poruszył dr hab. Sebastian Szmit podczas swojego wystąpienia, była zależność między zaburzeniami lipidowymi a nową grupą leków — inhibitorami kinaz tyrozynowych ALK. Powołał się przy tym na wyniki randomizowanego badania wśród chorych na raka płuca, opublikowanego na łamach „NEJM” w 2020 r.

– Inhibitory ALK w sposób bezpośredni przyczyniają się do rozwoju zaburzeń lipidowych. Takie leki, jak kryzotynib czy lorlatynib (szczególnie ten ostatni) powodują wzrost stężenia cholesterolu całkowitego i trójglicerydów — powiedział specjalista.

– Zaleca się, aby u chorych na raka płuca, u których zastosowano powyższe inhibitory ALK, przynajmniej co 3 miesiące oceniać gospodarkę lipidową. W przypadku nieprawidłowości, leczeniem pierwszego wyboru są statyny, szczególnie rosuwastatyna, która nie wchodzi w niepożądane interakcje z lekami onkologicznymi. Lekami drugiego wyboru są fibraty. W omawianej populacji chorych coraz częściej stosuje się także kwasy omega-3 — wyjaśnił kardioonkolog.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Wybrani pacjenci onkologiczni powinni przyjmować leki przeciwzakrzepowe

Chorzy na raka prostaty mają gorsze rokowania kardiologiczne