W takiej sytuacji znalazła się niedawno placówka ginekologiczno-położnicza Pro Familia z Łodzi. Od października 2015 do końca lutego 2016 r. lekarze i położne odebrali tu ok. 560 porodów. Szpital jest prywatny, ale nie pobierał od pacjentek opłat za poród. Wystąpił za to o zwrot kosztów przyjmowanych narodzin do Narodowego Funduszu Zdrowia.

„Informowaliśmy przyjeżdżające do nas pacjentki, że nie mamy umowy z NFZ, ale nie mogliśmy im jednocześnie odmówić pomocy bo ich porody były stanami nagłymi. Oczekujemy więc, że NFZ zapłaci nam za każdą procedurę taką stawkę, jaką otrzymują od niego inne szpitale, czyli 2,2 tys. zł” — mówi Anna Juśkiewicz, rzecznik prasowy szpitala Pro Familia w Łodzi.

560 porodów zagrożonych

Pro Familia, roszcząc sobie prawo do zapłaty za odebrane porody, powołuje się na przepis artykułu 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z nim, szpital nie może odmówić ratunku pacjentowi w stanie nagłym, którego życie lub zdrowie jest zagrożone, ale ma prawo do wynagrodzenia za tę usługę.

W sporze tym chodzi o to, czy porody są rzeczywiście taką sytuacją. NFZ w Łodzi nie jest do tego przekonany.

„Z ustawy o państwowym ratownictwie medycznym wynika, iż stan nagły polega na niespodziewanym pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia. Zastanawiające jest, czy stanem nagłym było wszystkich 560 porodów” — mówi Anna Leder, rzecznik prasowy łódzkiego NFZ.

Pro Familia tłumaczy, że nie było innego wyjścia, jak tylko przyjąć pacjentki. „Jeśli rodząca przyjeżdża do nas np. z krwawieniem czy odklejonym łożyskiem, to nie możemy jej odesłać do innej placówki, bo to jest właśnie stan nagły. Takich przypadków mamy dużo. Wiele ciężarnych od razu po przybyciu do szpitala jest także kwalifikowanych do cesarskiego cięcia. To jest również stan nagły” — uzasadnia Anna Juśkiewicz. 

Według NFZ, porody w Łodzi są w pełni zabezpieczone. Fundusz ma bowiem podpisane umowy z pięcioma placówkami na terenie miasta i w 2015 r. nie odnotował żadnego przypadku nieprzyjęcia ciężarnej lub noworodka z powodu braku miejsc na oddziale położniczym czy neonatologicznym. W Łodzi działa m.in. znany w całym kraju Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, gdzie w 2015 r. rodziło prawie 3,4 tys. kobiet.

Fundusz nie odrzucił jednak żądania Pro Familii o zwrot kosztów leczenia. „Szpital złożył 6 wniosków o zwrot pieniędzy za odebrane porody na łączną kwotę 27 334,22 zł. Ocenimy je  merytorycznie i finansowo. Jeśli spełnią wyżej wymienione kryteria — Łódzki Oddział NFZ zapłaci szpitalowi za świadczenia medyczne, których udzielił” — zaznacza Anna Leder. NFZ zastanawia się jednak, czy Pro Familia nie chce obejść prawa i wykorzystać faktu, że za porody fundusz płaci bez limitów.

Nie można nie przyjąć pacjenta z zawałem serca

Narodziny dziecka to nie jedyne pole świadczeń, za których wykonanie, szpitale nie mające kontraktu domagają się zwrotu kosztów od NFZ. Do wielkopolskiego oddziału funduszu wpłynęło  w 2015 r. np. 14 wniosków o wypłatę pieniędzy za leczenie innych stanów nagłych: ostrych zawałów serca czy różnych drobnych schorzeń, np. ostrego zapalenia nosa i gardła, biegunki czy stłuczenia gałki ocznej.

„Sprawdzamy, czy te żądania są zasadne, a podane przez placówkę koszty weryfikujemy i korygujemy do wartości przyjmowanych przez NFZ algorytmem” — tłumaczy Magdalena Rozumek-Wenc z biura prasowego poznańskiego oddziału funduszu.

Ze statystyk wynika, że na oddziałach niemających kontraktu z NFZ najczęściej udzielano pacjentom świadczeń kardiologicznych. Tak było np. w Wojewódzkim Szpitalu im. Wł. Biegańskiego w Łodzi. Jednostka miała kontrakty na większość świadczeń, ale nie na kardiochirurgię, bo właśnie przebudowywała oddział. 

„Karetki i tak przywoziły nam pacjentów z zawałami, a my nie mogliśmy odmówić pomocy. Wystąpiliśmy do NFZ o zapłatę. Wyjaśnienia trwały co prawda długo, ale w końcu fundusz nam zapłacił” — mówi Małgorzata Mejer, była dyrektor Szpitala Wojewódzkiego im. Wł. Biegańskiego w Łodzi, a obecnie prezes Szpitala Specjalistycznego w Brzezinach.

Kluczowe znaczenie dla takich spraw ma fakt, że pacjentów w stanie zagrożenia życia lub zdrowia przywozi do placówki nieposiadającej kontraktu właśnie karetka.

„Jeśli są takie sytuacje i ambulans jest zmuszony zostawić chorego z zawałem w najbliższej pracowni hemodynamiki, nieposiadającej umowy z NFZ, oznacza to, że fundusz nie zabezpieczył dostępności do leczenia ostrych zespołów wieńcowych na danym terenie. Powinien więc za leczenie tych chorych zapłacić, tym bardziej, że jeśli karetka zmuszona byłaby przewieźć pacjenta do dalszej placówki, która miałaby kontrakt z NFZ, mogłoby się to zakończyć jego śmiercią” — mówi radca prawny Katarzyna Fortak-Karasińska. W przypadku zawału cenna jest bowiem każda minuta do rozpoczęcia ratunku.

NFZ sprawdza kwoty 

Z kolei do Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy, który na pewien czas stracił kontrakt na świadczenia neurochirurgiczne, bo z oddziału odeszła część lekarzy, i tak trafiali pacjenci z takimi schorzeniami. „NFZ zapłacił nam za leczenie chorych, ale trzeba było przedstawiać bardzo dokładną kalkulację kosztów” — mówi Krystyna Barcik, dyrektor legnickiej placówki.

Szpitale mogą się również domagać od NFZ zwrotu kosztów leczenia bez kontraktu w przypadku pacjentów z udarem. A sytuacje bywają złożone. Na przykład szpital ma podpisany kontrakt na kardiologię i chirurgię naczyniową, zgłasza się pacjent kwalifikujący się do hospitalizacji na tym oddziale, po czym okazuje się, że ma udar.

„Za leczenie udarów bez kontraktu odzyskał pieniądze od NFZ m.in. Szpital Scanmed św. Rafała w Krakowie. Dostał zwrot kosztów, jakie rzeczywiście poniósł” — mówi Jarosław Fedorowski, szef Polskiej Federacji Szpitali HOPE. 

Do świadczeń ratujących życie, za które NFZ płaci bez limitu, od ponad roku należy także onkologia — na podstawie przepisów pakietu onkologicznego, które położyły nacisk na wczesną wykrywalność nowotworów i ich priorytetowe traktowanie. Dyrektorzy szpitali przyznają, że fundusz płaci nie tylko za świadczenia onkologiczne wykonane ponad limit, ale także tym placówkom, które nie miały kontraktu z NFZ na onkologię. Chociaż nie w każdym przypadku. „W Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku działał ośrodek radioterapii. Nie miał kontraktu z NFZ, ale z racji potrzeby przyjmował pacjentów. NFZ nie zapłacił za te świadczenia, a ośrodek musiał się zamknąć” — mówi Jarosław Fedorowski.

Warto dochodzić roszczeń

Jeśli Narodowy Fundusz Zdrowia mimo wszystko uzna, iż nie zapłaci danej placówce za usługi ratujące życie, musi się liczyć z tym, że zostanie pozwany do zapłaty. „Pozew opieramy wówczas na art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Zazwyczaj w trakcie procesu powoływany jest biegły, który ocenia, że nie było innego wyjścia jak tylko zawiezienie np. pacjenta z zawałem do najbliższej lecznicy nieposiadającej kontraktu” —  dodaje mec. Fortak--Karasińska.

Gra jest warta świeczki, ponieważ za leczenie np. zawału NFZ płaci 10-12 tys. zł, bez limitów na liczbę wykonanych świadczeń. Z punktu widzenia funduszu pojawia się pytanie: czy część palcówek nie decyduje się przyjmować pacjentów na oddziały bez kontraktu po to, by podratować budżet. Opłaca się to tym bardziej, jeśli danych usług medycznych NFZ nie limituje. Takie działanie może być atrakcyjne zwłaszcza w placówkach, które nie mają zbyt dużo planowych zabiegów, a chcą utrzymać kontrakt z NFZ i przyjmują wszystkich chorych.