Wyniki badań dotyczących stosowania HTZ ; w okresie menopauzy wzbudzają kontrowersje

Badanie WHI zostało zaplanowane w latach 1991-1992 jako wieloośrodkowe, wieloletnie (8,5 lat), randomizowane, z podwójnie ślepą próbą. Miało służyć obiektywnemu określeniu zysków i strat ze stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).
Jak i kogo badano?
,Badanie składa się z dwóch ramion. Do pierwszego zostały zakwalifikowane pacjentki po histerektomii, u których zastosowano ciągłą terapię estrogenową w postaci estrogenów skoniugowanych w dawce 0,625 mg/dobę lub placebo. W drugim około 16 tys. pacjentek z zachowaną macicą poddane było terapii estrogenowo-progestagenowej (estrogeny skoniugowane w dawce 0,625 mg/dobę w połączeniu z 2,5 mg/dobę octanu medroksyprogesteronu) lub placebo" - wyjaśnia prof. Jacek Suzin z Instytutu Ginekologii i Położnictwa AM w Łodzi. Celem analizy było określenie zagrożeń oraz korzyści wynikających z wieloletniego stosowania HTZ ze szczególnym uwzględnieniem zawału serca, raka sutka i raka jelita grubego oraz złamań po menopauzie. Dodatkowo ocenianymi zmiennymi były: ryzyko wystąpienia udaru mózgu, zatoru tętnicy płucnej, raka błony śluzowej trzonu macicy oraz zgony będące konsekwencją innych schorzeń.
,Do momentu opublikowania wyników tego badania specjaliści byli zgodni, że korzyści ze stosowania HTZ zdecydowanie przewyższają ryzyko. Jednak po 5 latach obserwacji podjęto decyzję o przerwaniu jednej z części badania ze względu na wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka i choroby układu sercowo-naczyniowego" - mówi dr Grzegorz Surkont z Instytutu Ginekologii i Położnictwa AM w Łodzi. Dotyczy to terapii estrogenowo-progestagenowej. W prowadzonej równolegle drugiej grupie badawczej, w której stosowane są same estrogeny, nie stwierdzono tak niekorzystnych tendencji i jest ono kontynuowane.
Wątpliwa celowość terapii
Wiek pacjentek w chwili rozpoczynania badania wahał się od 50 do 79 lat (66,6 proc. miało powyżej 60 lat). ,To niespotykana w warunkach europejskich (także polskich) grupa starszych kobiet, które w naszym kraju nie mają już rozpoczynanej terapii hormonalnej" - podkreśla prof. Romuald Dębski z Kliniki Ginekologii i Położnictwa Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Można więc jego zdaniem przyjąć, że kobiety, u których prowadzono badania WHI znajdowały się średnio kilkanaście lat po wystąpieniu menopauzy, większość z nich obciążona już była takimi schorzeniami, jak miażdżyca, przebyła incydenty zatorowo-zakrzepowe i związane z układem krążenia. Tymczasem od dawna wiadomo, że podstawowym założeniem w stosowaniu HTZ jest wdrożenie jej możliwie szybko po zakończeniu miesiączkowania, a nawet wspomaganie cykli miesięcznych okresu przedmenopauzalnego. ,Jak widać, dobór grup i założenia badania zostały obarczone wyjściowym błędem przynoszącym konsekwentnie znany wcześniej i łatwy do przewidzenia niekorzystny efekt" - dodaje prof. R. Dębski.
Celowość stosowania kuracji hormonalnej jest od dawna wątpliwa także u kobiet otyłych, podczas gdy aż ponad 34 proc. pacjentek w grupie badanej i kontrolnej omawianego badania miało BMI powyżej 30.
Do tego w obu grupach po 16 proc. pacjentek miało obciążony wywiad rodzinny przebytym rakiem sutka, co - zdaniem specjalistów - od początku stawia pod znakiem zapytania bezpieczeństwo stosowania wieloletniej terapii substytucyjnej. ,W Polsce takie cechy z góry dyskwalifikują kobietę do rozpoczęcia u niej HTZ" - podkreśla Tomasz Pertyński z Kliniki Ginekologii i Menopauzy Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.
Zastrzeżenia do badania WHI
Choć grupy badaną i kontrolną uznano za porównywalne, tak naprawdę w niektórych elementach różnią się one między sobą i to też może mieć wpływ na ostateczną analizę wyników.
,W świetle znanych od kilku lat danych można mieć dużo zastrzeżeń do kwalifikacji i sposobu prowadzenia terapii hormonalnej w badaniu WHI" - uważa prof. T. Pertyński. Zastrzeżenia można mieć np. do podawania stosunkowo wysokiej dawki estrogenów u kobiet w zaawansowanym wieku, już nie wymagających, a nawet mających przeciwwskazania do takiej suplementacji hormonalnej. ,Od lat w Europie zwracamy uwagę na racjonalne, indywidualne zalecenia do włączenia hormonalnej terapii zastępczej z uwzględnieniem elementów ryzyka i chorób towarzyszących" - dodaje prof. T. Pertyński.
Kolejnym zastrzeżeniem jest to, że niezależnie od wieku i potrzeb, u wszystkich pacjentek zastosowano ten sam preparat. Takie postępowanie jest całkowicie niezgodne z zalecaną indywidualizacją terapii i promowanej od kilku lat terapii niskodawkowej.
,To odbiega od schematu terapeutycznego stosowanego w leczeniu okresu menopauzalnego w Europie. My stosujemy tzw. czyste hormony. Medroksyprogesteron jest popularny, ale bardzo rzadko na terenie Europy jest kojarzony z estrogenami skoniugowanymi. Te właśnie estrogeny to blisko 200 substancji czynnych, które nie zostały przebadane do końca - mówi prof. Stanisław Radowicki, konsultant krajowy ds. położnictwa i ginekologii, kierownik Kliniki Endokrynologii Ginekologicznej AM w Warszawie.
Wnioski dla Europy
Jak twierdzi S. Radowicki, nie można też w tak prosty sposób wyników tych badań przenieść na grunt europejski, bo populacja amerykańska różni się od europejskiej. ,Poza tym w krajach europejskich znacznie staranniej kwalifikuje się pacjentki do terapii. Można właściwie powiedzieć, że jeśli nie ma ku temu konkretnych wskazań - nie stosuje się jej. Znacznie szerszy jest też wybór preparatów, a przede wszystkim różnorodne są ich postacie, tak by można było dobrać je indywidualnie" - dodaje prof. S. Radowicki. Jego zdaniem, pacjentki, które leczone są tym konkretnie, omówionym w badaniu, zestawieniem leków, powinny być przestawione na inne leki. Nie ma jednak żadnych powodów, by wszystkie kobiety stosujące HTZ musiały z niej rezygnować.
,HTZ nie jest panaceum na wszystko, ale jest idealna w gwałtownym przebiegu menopauzy i w takim daje dobroczynne efekty. Inaczej jest w przypadku stosowania wieloletniego - wtedy może wiązać się z różnymi powikłaniami i trzeba mieć to na uwadze" - uważa prof. Stefan Zgliczyński, prezes Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy.
WHI to pożyteczne badanie, choć zdaniem niektórych wnosi niewiele nowego. Po raz kolejny udowadnia, że hormonów nie wolno stosować pochopnie, że terapii nimi nie powinno się rozpoczynać nawet u pozornie zdrowych kobiet kilkanaście lat po menopauzie. Ponadto: że mogą być przyczyną zmian zakrzepowo-zatorowych, że długotrwałe ich stosowanie zwiększa ryzyko wystąpienia raka sutka, ale przy prawidłowym monitorowaniu terapii ryzyko zgonu z powodu tego nowotworu jest niskie, że zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwory jelita oraz ryzyko złamań osteoporotycznych. Ale to wszystko wiadomo było już wcześniej. ,Tak więc, choć raport ten jest niepokojący, należy odczytywać go z pewną dozą sceptycyzmu" - uważa prof. S. Zgliczyński.



Wykorzystano następujące materiały:
Komentarz redaktorów naczelnych ,Ginekologii po Dyplomie" (R. Dębski) i ,Przeglądu menopauzalnego" (T. Pertyński); dr G. Sukort, dr E. Wlaźlak, prof. J. Suzin: Czy estrogeny szkodzą - praktyczne aspekty ostatnio opublikowanych wyników badania WHI; doniesienia Reuters Health.