Wybór opatrunku zależy od rodzaju rany

W Polsce - w porównaniu z innymi krajami europejskimi oraz z powodów demograficznych - jest niewielu pacjentów z owrzodzeniami podudzi na tle niewydolności żylnej. Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma w swojej ofercie procedury kompleksowego leczenia przewlekłych owrzodzeń. Z kolei ceny niektórych opatrunków zupełnie nie przystają do możliwości finansowych pacjentów.
?Towarzystwo Flebologiczne powstało w Polsce zaledwie rok temu, dotąd nie miał więc kto dbać np. o systematyczne szkolenia, które poszerzałyby wiedzę lekarzy na ten temat. Proces edukacji lekarzy w tym kierunku dopiero się w Polsce zaczyna. To wszystko razem sprawia, że ordynowanie nowoczesnego leczenia ran w naszym kraju jest bardzo trudne" - uważa dr Lew Petkow ze Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus - Centrum Leczenia Obrażeń w Warszawie.

Co komplikuje gojenie

W praktyce leczenia przewlekłych ran najważniejsze są trzy etapy: opanowanie infekcji, zahamowanie wysięku z rany i odpowiednie dobranie dalszego leczenia. Do każdego z tych etapów przeznaczone są inne grupy opatrunków. Zanim jednak zaczniemy leczenie pacjenta, trzeba poddać go wszechstronnym badaniom, m.in.: USG i oznaczeniu wskaźnika ABPI w nodze. Już na tym etapie lekarze napotykają trudności, gdyż w Polsce oczekiwanie na wykonanie tych badań jest niekiedy długie. ?To ważne, by zrobić je na początku leczenia, gdyż od wyniku tych badań zależy prawidłowy dobór kompresji i opatrunku. Wbrew pozorom, wymaga to wiedzy i ogromnego doświadczenia, gdyż nierozważne zastosowanie niektórych środków zamiast pomóc, może zaszkodzić. Na przykład podanie większej ilości środków odkażających sprawia, że większa jest immunosupresja tkanki - hamujemy więc angiogenezę i tym samym opóźniamy gojenie. Natomiast zastosowanie opatrunków tylko stymulujących powoduje niebezpieczeństwo większej infekcji w ranie. W praktyce nie należy również stosować antybiotyków zewnętrznie ze względu na różnorodność flory bakteryjnej i możliwość szybkiego rozwoju oporności" - tłumaczy dr Lew Petkow.

Same leczą

Wprowadzenie do leczenia ran opatrunków aktywnych stanowiło wyraźny postęp w leczeniu miejscowym ran o różnej etiologii. Ich wyjątkowość polega na tym, że biorą udział w biochemicznych procesach gojenia się rany. Jest kilka grup tego rodzaju opatrunków, a w każdej z nich jest po kilka, kilkanaście produktów do wyboru.
Pierwszymi nowoczesnymi opatrunkami do gojenia ran o dużym i średnim wysięku były granulaty. Nałożone na ranę pochłaniają wysięk, a także działają dezynfekująco, co pomaga w oczyszczaniu rany.
Do ran z dużym wysiękiem (np. owrzodzeń podudzi, odleżyn, przetok) stosuje się także opatrunki alginianowe. Działają one w postaci żelu, który tworzy się w połączeniu z wysiękiem z rany, nie można ich stosować w ranach suchych. Wymagają wtórnego opatrunku pokrywającego, który jest w stanie zatrzymać tworzący się w ranie żel (jednak stosowane pod bandażem trzeba często zmieniać). Są dobrze tolerowane przez tkanki, ale nie utrzymują parametrów termoregulacji w ranie. Stosowanie ich w ranach głębokich powinno być ograniczone ze względu na nadmierną stymulację fibroblastów, co przedłuża gojenie się rany - nowo tworząca się ziarnina jest łamliwa i łatwo krwawiąca.
Hydrokoloidy znajdują zastosowanie - w zależności od postaci - w leczeniu ran z małym lub średnim wysiękiem, owrzodzeń podudzi, odleżyn, oparzeń, uszkodzeń naskórka. Obniżają pH rany, co działa hamująco na rozwój niektórych bakterii. Są nieprzepuszczalne dla wody, co sprawia, że często stosowane są w celu nawodnienia rany i przyspieszenia jej samooczyszczenie. Nie nadają się jednak na rany suche, z dużym wysiękiem lub z martwicą.
Opatrunki półprzepuszczalne (przepuszczają gazy i płyny z rany na zewnątrz, nie przepuszczają substancji z zewnątrz) mają większe zastosowanie w chirurgii, w leczeniu powierzchownych oparzeń i wczesnego okresu odleżyn. Nie mogą być stosowane w ranach z dużym wysiękiem i nierówną powierzchnią.
Zbudowane z plastikowej siatki z małymi otworami perforowane opatrunki okluzyjne zapobiegają przyleganiu do rany, a jednocześnie ochraniają. Mają zastosowanie w leczeniu ran chirurgicznych z niewielkim lub średnim wysiękiem. Zmienia się je tylko przy całkowitym przesiąknięciu wysiękiem z rany.
Pierwotnym zastosowaniem opatrunków hydrożelowych jest oczyszczanie rany z tkanek martwiczych przez nawodnienie tkanek i zastosowanie autolizy. Są wykorzystywane w przypadku, gdy ze względu na dużą bolesność lub uczulenie na składniki niemożliwe jest użycie preparatów enzymatycznych. Zakłada się je bezpośrednio na ranę, przykrywając następnie np. perforowanym opatrunkiem okluzyjnym lub opatrunkiem pierwotnym. Mogą pozostawać w ranie 2-3 dni, usuwa się je łatwo wodą.
W ranach ze średnim lub dużym wysiękiem stosuje się opatrunki piankowe. Mają one bardzo dobre działanie termoregulacyjne, dobrze współdziałają z bandażem kompresyjnym. Zdolność zatrzymywania dużej ilości wysięku stwarza korzystne warunki do nawodnienia rany i autolizy. Zastosowane ich na rany z małym wysiękiem może spowodować szybkie i nadmierne ziarninowanie, co wymaga zmiany typu opatrunku. Opatrunków piankowych nie należy łączyć ze stosowaniem środków przeciwbakteryjnych i odkażających na powierzchnię rany.
Opatrunki absorpcyjne, czyli pochłaniające zapach i wydzielinę stosuje się w leczeniu przewlekłych, zakażonych, cuchnących ran (owrzodzenia podudzi, odleżyny, owrzodzenia nowotoworowe, przetoki kałowe). Warto jednak pamiętać, że wpływają one na zmniejszenie aktywności fibroblastów, mogą zatem opóźniać gojenie rany.
W ostatnich latach wprowadzono również grupę opatrunków opartych na inżynierii tkankowej. Polegają one m.in. na zastosowaniu własnych keratynocytów z hodowli na odpowiednich nośnikach opatrunkowych, a także stosowanie czynników wzrostowych, które potencjalnie mogą przyspieszyć proces gojenia się rany przewlekłej, np. EGF, PDGF, TGF-beta, FGF. Wydaje się, że najbardziej obiecujące są te czynniki wzrostowe, które doprowadzają do zahamowania hiperproliferacji, kontrakcji rany i zmniejszają bliznowacenie.

Brak jednego schematu

Wciąż nie ma - i długo pewnie nie będzie - opatrunków uniwersalnych. Każde owrzodzenie przechodzi bowiem różne fazy, trudność polega na wyczuciu, w którym momencie należy zastosować inny opatrunek, tak by proces gojenia przebiegał bez zakłóceń. Zła ocena sytuacji lub przedłużenie któregoś etapu mogą spowodować zahamowanie postępu w procesie leczenia. Nie ma więc wzorca, według którego można leczyć tych chorych, często nie zdaje też egzaminu powielanie sposobu leczenia u różnych chorych: to, co daje dobry rezultat u jednego pacjenta, nie musi sprawdzić się u innego - choć z pozoru przypadek jest podobny. Warto też pamiętać, że zdarzają się, i to wcale nierzadko, pacjenci uczuleni na niektóre składniki zawarte w opatrunkach, co dodatkowo może komplikować sytuację. Dobranie właściwej kombinacji opatrunków w praktyce często okazuje się bardzo trudne.