Rola radiologii wzrastała stopniowo wraz z rozwojem możliwości technicznych urządzeń diagnostycznych. W latach 50. i 60. ubiegłego wieku pełniła ona funkcję uzupełniającą w diagnostyce, natomiast wraz z opracowaniem i rozwojem techniki obrazowania warstwowego (CT), rola radiologii niepomiernie wzrosła. Obecnie większość działań terapeutycznych poprzedzona jest wykonaniem diagnostycznych badań obrazowych, wśród których, ze względu na dostępność urządzeń, dominują techniki wykorzystujące promieniowanie X (rtg). Dużą popularnością cieszą się też badania USG, choć na ogół ich wyniki nie są traktowane jako rozstrzygające. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (NMR) może dać ogromną ilość diagnostycznych informacji i dlatego znacznie ograniczyło wzrost liczby badań CT. Ponadto rozwijające się procedury radiologii zabiegowej zastępują liczne skomplikowane zabiegi chirurgiczne.

Nowoczesne systemy zapewniają lepszą jakość obrazowania przy zredukowanej dawce promieniowania, dają możliwość szczegółowej diagnostyki. Jak znacznie poszerzyło to możliwości leczenia? 

Powracamy do zagadnienia radiologii zabiegowej. Najwięcej doświadczeń wiąże się z kardiologią inwazyjną i kardiochirurgią — „wchodząc” do układu naczyń pacjenta można szczegółowo zdiagnozować ich stan, pracę serca (wraz z matematyczną analizą parametrów charakteryzujących jego funkcjonowanie). Można skorygować wady w serduszkach noworodków, a nawet płodów w łonie matki, implantować stymulatory czy udrożniać naczynia. Lista możliwości ciągle się wydłuża, bowiem precyzja obrazowania wzrasta, obciążenie radiacyjne jest sukcesywnie redukowane, ergonomiczne rozwiązania czynią pracę zespołów medycznych łatwiejszą, a wiedza i świadomość personelu medycznego w zakresie pracy z promieniowaniem jonizującym są coraz większe.

Co obecnie oferują nowoczesne systemy obrazowania?

Przede wszystkim obrazowanie techniką cyfrową, co umożliwia dowolne matematyczne przetwarzanie i przesyłanie obrazów, w tym także fuzję obrazów z różnych urządzeń. 

Kolejne udogodnienie to coraz lepsze, efektywniejsze, czulsze detektory obrazu, które w dużej mierze umożliwiają zmniejszenie ilości promieniowania niezbędnego do uzyskania obrazu.

Wreszcie — bogate oprogramowanie aparatury diagnostycznej, bez którego nie byłoby możliwe wykorzystanie walorów cyfrowego obrazowania ani jakości detektorów. To właśnie oprogramowanie stanowi znaczną część wartości aparatury radiologicznej, ponieważ ta sama konstrukcja techniczna może dawać zupełnie odmienne możliwości diagnostyczne.

Istotną kwestią obrazowania jest dawka promieniowania. Jakie znaczenie ma jej wysokość dla pacjenta?

Dla fizyka medycznego termin „dawka” ma wiele znaczeń. W powszechnym rozumieniu mamy na myśli ilość promieniowania, która wnika do ciała pacjenta. I tu zaczyna się problem, ponieważ jest to zawsze nadmiarowa porcja energii, która oddziałuje na nieprzerwanie pracujący organizm i jest w stanie zaburzyć przebieg procesów metabolicznych. Dlatego staramy się ograniczać do racjonalnego minimum ilość tego wnikającego do organizmu promieniowania, czyli redukować poziom dawek. Szczególne znaczenie ma to dla dzieci, które są bardziej niż dorośli podatne na uszkodzenia spowodowane działaniem promieniowania jonizującego (jak się ocenia, 2-3 razy).

Oczywiście „oszczędność” dawek jest możliwa w zakresie ograniczonym nadrzędnym celem badania, jakim jest uzyskanie wartościowego diagnostycznie obrazu (tzw. zasada optymalizacji). Dawek dla pacjentów nie limituje się określonymi wartościami, lecz ogranicza się przepisami prawnymi nakazującymi staranny dobór warunków badań i kontrolę sprzętu diagnostycznego.

Podczas procedur radiologicznych zarówno pacjent, jak i personel medyczny są narażeni na promieniowanie. Czy są prowadzone badania na temat wysokości dawki? 

Personel medyczny narażony jest na promieniowanie w stosunkowo wąskiej grupie procedur, tj. w radiologii zabiegowej i (bardzo rzadkich obecnie) badaniach fluoroskopowych. Wówczas personel znajduje się w sąsiedztwie źródła promieniowania. W typowo diagnostycznych procedurach (łącznie z CT) personel znajduje się w obszarach o co najwyżej lekko podwyższonym tle radiacyjnym. Natomiast pacjent jest narażony zawsze — mniej lub bardziej, co w znacznym stopniu zależy od personelu wykonującego daną procedurę.

Badania mające na celu ocenę dawek otrzymywanych zarówno przez personel, jak i pacjentów, prowadzone są w Polsce od lat 80. XX wieku  w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi. Narażenie personelu jest monitorowane w większości przypadków indywidualną dozymetrią (czasem — środowiskową). Poziom tego narażenia sukcesywnie się obniża. Wśród personelu radiologicznego grupą najbardziej narażoną są osoby uczestniczące w zabiegach radiologii interwencyjnej. 

Narażenie pacjentów — w ogólnym rozrachunku — także się obniża na przestrzeni lat, choć jest ono głównie określone przez rodzaj procedury, której są poddani. Na przykład ok. 2000 roku bardzo wysokie dawki związane były z badaniami CT, co wymusiło na producentach intensywne wdrażanie rozwiązań redukujących natężenie promieniowania skanerów CT. Obecnie można wykonać badanie CT serca przy dawce nie przewyższającej tej, jaką otrzymuje się podczas konwencjonalnego zdjęcia klatki piersiowej. Wysokie dawki otrzymują nadal pacjenci poddawani procedurom radiologii interwencyjnej. Tu jest sprawiedliwy współudział — im większą dawkę dostaje pacjent, tym większą otrzymuje także personel. 

O poziomie narażenia pacjentów decyduje personel, który wykonuje procedurę. Podczas tej samej procedury dawki mogą różnić się nawet kilkadziesiąt razy. Oczywiście jest to niepotrzebne obciążanie pacjenta, wynikające z niewiedzy lub niefrasobliwości personelu.

W jaki sposób przeprowadzane są pomiary dozymetryczne?

Badania prowadzone są np. przy użyciu fantomów antropomorficznych (imitujących kształt i właściwości absorpcyjne ciała ludzkiego), które zastępują pacjentów podczas ekspozycji (warunki wiernie odtwarzamy). We wnętrzu fantomów umieszcza się ogromną liczbę maleńkich dawkomierzy (dozymetry termoluminescencyjne), które rejestrują ilość promieniowania docierającego do danego elementu objętości fantomu. Po odczytaniu zarejestrowanej informacji i żmudnych obliczeniach jesteśmy w stanie ocenić rozkład dawek pochłoniętych w narządach pacjenta, który był poddany analizowanej procedurze.

Jakie są metody kontroli aparatury radio-logicznej? 

Aparatura radiologiczna kontrolowana jest przed rozpoczęciem użytkowania (tzw. testy odbiorcze czy akceptacyjne). Potem, przynajmniej raz na dwa lata, ponawiane są testy specjalistyczne mające taki sam zakres jak testy akceptacyjne. Oba wymienione rodzaje testów wykonują wyspecjalizowane jednostki przy użyciu równie wyspecjalizowanej aparatury. Ponadto użytkownicy zobowiązani są do systematycznej kontroli niezmienności działania aparatury (tzw. testy podstawowe — stałości). To wszystko razem ma zagwarantować poprawność i stabilność działania aparatury radiologicznej, co jest warunkiem uzyskiwania dobrych obrazów przy racjonalnie niskich dawkach, czyli optymalnego wykorzystania aparatury.

Czy nowoczesne systemy obrazowania są w stanie zagwarantować bardzo dobrą jakość obrazowania przy obniżonej dawce promieniowania?

Systemy są w stanie, pod warunkiem, że pracujący na nich ludzie wiedzą, jak to osiągnąć i o to zabiegają w codziennej praktyce. Oczywiście mam na myśli systemy obrazowania odpowiednio wysokiej klasy, wyprodukowane przez odpowiedzialnych producentów, dbających o rangę swoich wyrobów. Nie należy oczekiwać, że aparat poskładany z chińskich elementów w nastawionej na zysk firemce i kupiony za pół ceny, będzie umożliwiał optymalne obrazowanie. Jednak nawet najlepszy system nie zabezpieczy przed ignorancją obsługi.

Czy we współczesnej medycynie systemy obrazowania będą odgrywać coraz większą rolę? 

Myślę, że tak, przynajmniej w pewnych zastosowaniach, takich jak radiologia interwencyjna — jako alternatywa drogich i trudnych zabiegów operacyjnych, CT — w kompleksowej, szybkiej i niskodawkowej diagnostyce (nawet badania przesiewowe). Oczywiście NMR jest tu klasą samą w sobie, choć nie wykorzystuje promieniowania jonizującego.

Jak ważna jest ochrona radiologiczna pacjenta?

Ochrona radiologiczna pacjenta to ograniczenie niepożądanych skutków chorobowych w przyszłości, zwłaszcza gdy pacjentami są dzieci i kobiety w wieku rozrodczym. Dlatego personel medyczny, który wykonuje procedury z użyciem promieniowania jonizującego jest prawnie zobligowany do odbycia szkolenia w zakresie ORP w certyfikowanej jednostce, zakończonego egzaminem przed komisją powoływaną każdorazowo przez GIS. Szkolenie takie musi być ponawiane co 5 lat.

 

O kim mowa

dr hab. Maria Anna Staniszewska jest kierownikiem Zakładu Medycznych Technik Obrazowania na Wydziale Nauk Biomedycznych i Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.