Amyloidozy to złożona grupa rzadkich chorób, których objawy są konsekwencją miejscowego lub uogólnionego odkładania w przestrzeni pozakomórkowej tkanek i narządów włókienkowych białek amyloidowych. Lista tych chorób po aktualizacji obejmuje 36 jednostek i zapewne będzie systematycznie rosła. Objawy amyloidozy zależą w głównej mierze od typu choroby oraz zajętych narządów i stopnia ich uszkodzenia, które z kolei są warunkowane strukturą białka amyloidowego i czasem trwania choroby.

Amyloidozy diagnozowane są rzadko, a do najczęściej występujących należy zaliczyć: amyloidozę transtyretynową (ATTR), amyloidozę łańcuchów lekkich (AL) oraz amyloidozę AA, określaną kiedyś jako wtórna ze względu na jej związek z przewlekłym procesem zapalnym. Częstość zachorowań w krajach wysoko rozwiniętych, w tym w Polsce, szacuje się na 5-13 nowych przypadków/milion mieszkańców/rok, a chorobowość na ok. 20 przypadków na milion. Choroba rozpoznawana jest głównie u osób starszych. Dane te mogą być jednak danymi niedoszacowanymi z uwagi na często niespecyficzne objawy choroby i potencjalną niedorozpoznawalność. Świadczyć może o tym fakt, że u ponad 10 proc. osób w wieku powyżej 80 lat pośmiertnie stwierdzano złogi transtyretyny w układzie sercowo-naczyniowym.

Co wiadomo o etiologii amyloidozy? Czy można wyróżnić jakieś czynniki ryzyka jej rozwoju?

Etiologia amyloidozy jest bardzo zróżnicowana. W przypadku amyloidozy AA, będącej powikłaniem przewlekłych chorób związanych z aktywacją białek ostrej fazy, m.in. reumatoidalnego zapalenia stawów, dochodzi do odkładania się w tkankach białka surowiczego amyloidu A. Skuteczne leczenie zapobiega deponowaniu amyloidu i prowadzi do zahamowania postępu choroby. W przypadku amyloidozy AL dochodzi do gromadzenia się w tkankach, głównie nerek i serca, łańcuchów lekkich immunoglobulin produkowanych przez klonalny rozrost plazmocytowy.

Wiek jest głównym czynnikiem ryzyka zachorowania na amyloidozę transtyretynową typu dzikiego, tzw. wild-type (ATTRwt), która dotyka głównie układu sercowo-naczyniowego. Istnieje również postać wrodzona amyloidozy transtyretynowej związanej z występowaniem zmutowanej formy transtyretyny (ATTRm). W jej przypadku, w zależności od typu mutacji leżącej u podłoża choroby, obserwuje się objawy wyłącznie ze strony układu nerwowego czy sercowego, ale również postaci mieszane, w których pojawiają się objawy zarówno neurologiczne, jak i kardiologiczne. Z uwagi na rzadkie występowanie amyloidoz brak niestety pewnie zdefiniowanych czynników ryzyka dla większości tych chorób.

Zatem amyloidozy, zależnie od rodzaju odkładającego się patologicznego białka, mogą uszkadzać niemal wszystkie narządy. Czy można więc mówić o jakichś wspólnych objawach?

Zakres objawów w przypadku amyloidoz jest silnie uzależniony od typu odkładanego białka. W praktyce najczęściej dotknięte są nerki pod postacią zespołu nerwczycowego oraz serce, co manifestuje się głównie kardiomiopatią restrykcyjną. Możliwe jest również, jak wspomniałem, zajęcie układu nerwowego, ale też przewodu pokarmowego czy praktycznie każdego narządu.

Co może zatem sugerować lekarzowi podejrzenie amyloidozy?

W przypadku amyloidozy AL, którą leczymy w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii, nie ma jednolitego obrazu klinicznego. Objawy zależą od zajętych narządów, nie są swoiste i często przypominają dolegliwości związane ze starzeniem się, tj. postępujące upośledzenie wydolności nerek lub serca. Chorobie mogą towarzyszyć niespecyficzne objawy, takie jak zmęczenie, niedożywienie i niewyjaśniona utrata masy ciała, co opóźnia rozpoznanie. Często trafiają do nas pacjenci kierowani przez nefrologów, którzy zaobserwowali u nich złogi amyloidu w bioptacie nerki, pobranym z powodu zespołu nerczycowego. Z kolei kardiolodzy „przysyłają” pacjenta, który zgłosił się do nich z powodu objawów niewydolności krążenia bądź konieczności odstawiania kolejnych leków na nadciśnienie tętnicze, co niestety nie wiązało się z jego wyleczeniem.

Jak wygląda ścieżka diagnostyczna przy podejrzeniu amyloidozy? Z jakimi schorzeniami należy różnicować chorobę?

Diagnostyka uzależniona jest od objawów oraz narządu zajętego przez proces chorobowy. Dlatego niejednokrotnie w proces diagnostyczny zaangażowanych może być wielu specjalistów, takich jak: kardiolodzy, nefrolodzy, neurolodzy, reumatolodzy czy hematolodzy. Pewne rozpoznanie amyloidozy możliwe jest w przypadku wykazania i identyfikacji złogów amyloidu w tkankach zajętych narządów (serca, nerek), ale możliwe jest pobranie do badania podskórnej tkanki tłuszczowej czy błony śluzowej jamy ustnej.

Czy polscy pacjenci z takim rozpoznaniem mogą liczyć na opiekę np. ośrodków eksperckich? Jak wygląda opieka nad chorymi?

Niestety, w Polsce nie ma jednego eksperckiego ośrodka, który zajmowałby się tylko i wyłącznie amyloidozami i ich diagnostyką. Całość procesu diagnostyczno-leczniczego oparta jest głównie na poszczególnych specjalnościach klinicznych w zależności od typu amyloidozy oraz manifestacji klinicznej. W praktyce na przykład pacjent z amyloidozą AL leczony jest przyczynowo przez hematologów odpowiednio dobraną do zaawansowania i stanu klinicznego chemioterapią, natomiast nieodzowny jest w tym procesie również udział nefrologów i kardiologów. To pozwala na lepszą kontrolę objawów choroby związanych z zajęciem poszczególnych układów.

Jak współczesna medycyna może pomóc chorym? W jakim kierunku idą badania nad nowymi lekami w tej grupie chorób?

W ostatnich latach dużym sukcesem był wzrost rozpoznawalności amyloidoz oraz świadomości ich występowania, co szczególnie jest widoczne w przypadku kardiologów, ponieważ np. odsetek rozpoznań amyloidozy ATTR typu dzikiego systematycznie rośnie. Ważne z punktu widzenia efektów leczenia i rokowania pacjenta jest jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby, niezależnie od podtypu. Obecnie bowiem nie istnieją skuteczne metody leczenia pozwalające na całkowitą eliminację złogów zgromadzonego już w tkankach amyloidu. Zmiany w narządach są w związku z tym często nieodwracalne.

Wczesne rozpoznanie związane jest z korzystnym rokowaniem. W amyloidozie ATTR i AL zaawansowanie uszkodzenia serca jest głównym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. W przypadku amyloidozy AL standardem jest dobrana odpowiednio do zaawansowania choroby chemioterapia, której celem jest eliminacja klonalnych plazmocytów. W przypadku amyloidozy ATTR, związanej z mutacją genu transtyretyny, możliwe jest dzięki nowym lekom (patisiran, inotersen) zmniejszenie produkcji prekursorowego białka amyloidu i stabilizacja objawów choroby. Co ważne, realizowane są liczne badania na poziomie nauk podstawowych i klinicznych, co pozwala z nadzieją patrzeć w przyszłość.

Czym jest Polska Sieć Amyloidozy?

Polska Sieć Amyloidozy (PSA) jest projektem edukacyjno-naukowym, zainicjowanym przez grupę specjalistów różnych dziedzin, m.in.: hematologów, patologów, nefrologów, kardiologów, neurologów i radiologów. Celem tego projektu jest popularyzacja wiedzy dotyczącej amyloidoz poprzez prowadzenie strony internetowej, tworzenie opracowań naukowych oraz funkcjonowanie platformy do wymiany doświadczeń.

W październiku 2020 planowana jest kolejna, już czwarta interdyscyplinarna konferencja Amyloidoza. Wysiłkiem zespołu powstało też sporo opracowań dla lekarzy, dostępnych na stronie internetowej PSA, pod postacią wytycznych czy artykułów opublikowanych w czasopiśmie „Hematologia”. PSA jest również adresowana do pacjentów — na stronie dostępne są przystępnie opracowane materiały o chorobie, a także poradnik dla pacjentów z amyloidozą.