Ujawnianie zdarzeń niepożądanych

W Polsce nikt nie zna rzeczywistej liczby tzw. zdarzeń niepożądanych, do których dochodzi w systemie ochrony zdrowia, gdyż rzadko są zgłaszane. Pacjentka po operacji ginekologicznej (usunięcie mięśniaków) została wybudzona ze znieczulenia ogólnego. Anestezjolog zlecił podanie jej naloksonu (Narcan), leku odwracającego depresyjne działanie narkotyku. Zamiast zleconego leku podano jej lek ze strzykawki, na której widniał napis Nimbex, lek zwiotczający. Obie nazwy rozpoczynają się na N, strzykawki były jednakowo oznakowane, obie umieszczono na tej samej tacy, o pomyłkę zatem nietrudno. Pacjentkę reanimowano i żyje. W tym samym szpitalu miało miejsce podobne zdarzenie - także w tym przypadku chora przeżyła pomyłkę. Jednak na bloku operacyjnym nic się nie zmieniło: nadal jednakowo oznakowane strzykawki znajdują się obok siebie.

Porozmawiaj z przełożonym

Ta autentyczna sytuacja z jednego z polskich szpitali posłużyła jako tzw. case w kwestionariuszu ankietowym opracowanym przez TPJ. W odpowiedzi na pytanie: "Jak Ty postąpiłbyś w opisanej powyżej sytuacji", większość (97 proc. badanych) napisała, że poinformowałaby o niej przełożonego, ale w historię choroby wpisałoby ją już tylko 74 proc. "Dwóch na trzech badanych zadeklarowało, że poinformuje o zdarzeniu pacjenta. Porozmawiać o takim zdarzeniu z kolegami z oddziału jest gotowych 45 proc. badanych, ale co czwarty nie podzieliłby się wiedzą o zdarzeniu medycznym ze swoimi współpracownikami - ujawnia Halina Wąsikowska, prezydent TPJ. - Wśród przyczyn obawy przed zgłaszaniem zdarzeń niepożądanych pielęgniarki najczęściej wskazywały strach przed tym, iż informacja o popełnionym błędzie przedostanie się do nadzoru specjalistycznego, a lekarze - że do mediów".
Jak wynika z ankiet, zarówno lekarze, jak i pielęgniarki starają się ukryć zdarzenia niepożądane z obawy przed kompromitacją oraz wskazują na to, że w polskim środowisku medycznym brak ugruntowanego zwyczaju rozmawiania na temat błędów medycznych, niejednoznacznych z popularnym i przyjętym u nas określeniem "błędu w sztuce". Wszak błędy medyczne to nie tylko błędy lekarskie, ale głównie organizacyjne i systemowe.

Przeciążeni pracą

Przyczyny zdarzeń niepożądanych, na jakie najczęściej wskazywali ankietowani to: zbytnie obciążenie pracą (83 proc.), brak motywacji (pielęgniarki 55 proc., lekarze 41 proc.), przestarzałe bądź niekompletne procedury (53 proc.), brak szkoleń (39 proc.), brak nawyku zwracania sobie nawzajem uwagi (40 proc.) oraz brak wsparcia ze strony doświadczonych kolegów (40 proc.).
H. Wąsikowska podaje przykład zdarzenia w jednym ze szpitali, w którym dziecku zoperowano niewłaściwe biodro. Po tym zdarzeniu szpital (akredytowany przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia) wprowadził nowe standardy postępowania przedoperacyjnego: pacjenta przed zabiegiem poddaje się wielokrotnej weryfikacji dotyczącej tożsamości, rodzaju zabiegu, miejsca czy operowanej strony ciała. Informacja potwierdzana jest wielokrotnie przez członków zespołu operacyjnego.

Z błędów trzeba wyciągać wnioski
Komentuje Halina Wąsikowska, prezydent Towarzystwa Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej:

Było to pierwsze tego typu polskie badanie, jego celem była diagnoza stanu świadomości personelu medycznego i refleksji, jaka towarzyszy zdarzeniom niepożądanym w polskich szpitalach. Obszerna ankieta zawierała case studies - przypadki z codziennej praktyki polskich szpitali - z pytaniem, jak byś postąpił w danej sytuacji.
Ankieta wzorowana była na legendarnym już duńskim badaniu. Legendarnym, gdyż kraje, które rozpoczynają prace nad raportowaniem zdarzeń niepożądanych, zaczynają właśnie od tej ankiety, by poznać opinie i nastawienie środowiska. W konsekwencji ankiety, w 2004 roku wprowadzono w Dani ustawę, zgodnie z którą lekarze i pielęgniarki są zobowiązani do raportowania zdarzeń niepożądanych. Dyrekcja i właściciel szpitala mają obowiązek przeprowadzić ich analizę i wdrożyć działania naprawcze, a zadaniem Board of Health jest upowszechnienie informacji i wiedzy wynikających z analiz. Zgłaszający zdarzenie niepożądane nie mogą być w związku z tym pociągani do odpowiedzialności karnej. W tym roku podobne zapisy znalazły się i w amerykańskim ustawodawstwie.
W Polsce jest dokładnie odwrotnie, choć jak wynika z naszego badania, środowisko chce zmian: 80 proc. ankietowanych odpowiedziało, że wprowadzenie systemu monitorowania zdarzeń niepożądanych poprawi bezpieczeństwo pacjenta. Ale żeby uczyć się na błędach, trzeba je znać, analizować i wyciągać z nich wnioski. Niestety, to wymaga takich zmian legislacyjnych, by system nie był systemem punitywnym, lecz promującym "uczenie się".
Błądzić jest rzeczą ludzką, ukrywanie błędów jest grzechem ciężkim, ale brak uczenia się na popełnionych błędach jest niewybaczalny - tak o błędach medycznych mówi naczelny lekarz Wielkiej Brytanii i prezydent WHO Alliance for Patient Safety, sir Liam Donaldson. Miejmy nadzieję, że sentencja ta będzie kiedyś i u nas normą.