Udany przeszczep twarzy

Na specjalnie zwołanej wczoraj, 5 maja 2009 r., konferencji prasowej pacjentka prof. Siemionow powiedziała: "Nazywam się Connie. Choć wiem, że wszyscy chcą się skupić na mnie myślę, że bardziej istotne jest skupienie się na dawcy tego świątecznego prezentu". Podziękowała lekarzom i nazwała ich rodziną.

Podczas operacji, przeszczepem zastąpiono blisko 80 proc. powierzchni twarzy pacjentki. Oryginalne pozostały tylko górne powieki, czoło, dolna warga i broda. Operacja trwała 22 godziny.

Obrażenia pacjentki były bardzo poważne - nie miała nosa ani podniebienia, nie mogła samodzielnie jeść ani oddychać bez specjalnego otworu w tchawicy. Dziś kobieta jest w stanie oddychać przez nos, a także odzyskała smak i węch. Doktor Frank Papyay, szef chirurgii plastycznej w klinice w Cleveland zapowiedział, że kobieta będzie poddana jeszcze kilku kosmetycznym zabiegom usunięcia nadmiaru skóry z jej twarzy.



Wywiad z prof. Marią Siemionow opublikowany w Pulsie Medycyny nr 1(184) z 14 stycznia 2009 r.

Przeszczep twarzy to niezwykle skomplikowany zabieg. Rozmawiałyśmy o nim trzy lata temu (PM nr 4/2006), gdy po raz pierwszy na świecie wykonał go zespół prof. Jeana-Michela Dubernarda z Francji. Już wtedy mówiła pani, że Klinika w Cleveland jest gotowa do takiego zabiegu, jednak przeprowadziliście go dopiero teraz.

Właściwie 20 lat mojej kariery zawodowej to były przygotowania do tego zabiegu - tyle lat prowadziłam badania, których zwieńczeniem była transplantacja twarzy. Na co dzień jestem mikrochirurgiem, chirurgiem ręki i nerwów obwodowych. Mam 20 lat praktyki w stosowaniu kompozytów tkankowych. Prace z ostatnich 10 lat były podstawą ekspertyzy, jaką przedstawiłam komitetowi etycznemu wydającemu zgodę na taki zabieg. Została ona zatwierdzona w 2004 roku. Potem przez ponad 2 lata trwały przygotowania protokołu.

W tym czasie również w innych ośrodkach prowadzono różne prace na ten temat. Mimo iż w pewnym sensie rywalizujemy ze sobą, to także czerpiemy ze swoich doświadczeń - choć wciąż jest ich mało. Nasz ośrodek współpracuje przede wszystkim z prof. Laurentem Lantierim z Paryża, jeden z młodych lekarzy z jego zespołu kształcił się u nas przez rok, mieliśmy wspólne publikacje.

Jak bardzo przez wszystkie lata pani doświadczeń zawodowych zmieniła się mikrochirurgia?

Sama technika prawie wcale się nie zmieniła. Zarówno wtedy, gdy zaczynałam pracę, potem gdy pisałam pracę doktorską w 1985 roku, później gdy wyjeżdżałam na zagraniczne praktyki, jak i dziś, gdy dokonałam już pierwszego przeszczepu twarzy - mikrochirurgia polegała i wciąż polega na tym samym: zszywaniu nerwów, żył i tętnic pod powiększeniem mikroskopu. Używamy takich samych narzędzi, takich samych powiększeń, takich samych szwów. Pojawiły się tylko lepsze mikroskopy i okulary z operacyjnymi lupami, które pozwalają na coraz więcej.

Mikrochirurgia jest narzędziem wykorzystywanym na co dzień w chirurgii naczyń, ręki, nerwów obwodowych. Nowością jest natomiast jej zastosowanie w transplantologii, a od jakiegoś czasu do przeszczepów innych niż narządy. Do chirurgii transplantologicznej, w której swoje miejsce mają już przeszczepy serca, nerek, wątroby czy jelit, wprowadzono kompozyty tkankowe, tj. twarz czy rękę. Zupełną nowością są transplantacje stawów kolanowych (w Niemczech) oraz całych ścian brzucha u pacjentów po przeszczepach wątroby, u których wytworzyły się przetoki (operacje na Uniwersytecie w Miami w USA oraz we Włoszech).

Dokąd zmierza medycyna transplantacyjna? Gdzie są jej granice? Czy lekarz jest w stanie je sobie ustanowić?

Dla mnie osobiście taką granicą jest klonowanie. Ze względów etycznych nie podjęłabym się tego nigdy, bo w mojej ocenie medycyna nie jest od tego, by kreować ludzi, tylko by pozwalać im lepiej żyć. Myślę, że przyszłość medycyny transplantacyjnej to inżynieria tkankowa - nad tym się teraz pracuje na świecie.

W pani klinice też?

Naszym celem od lat są nowe protokoły minimalnej immunosupresji. W naszym laboratorium pracujemy nad lekami, które będą wymagały podawania tylko przez pewien okres, doprowadzą do wzbudzania tolerancji wobec narządów i będą mniej uszkadzały organizm biorcy. Opracowujemy przeciwciało, czyli białko, które blokuje selektywnie pewne grupy komórek - limfocyty T. Czegoś takiego jeszcze nie ma na rynku. W doświadczalnych badaniach przedklinicznych (wyniki opublikowano w Transplantation) pokazaliśmy, że jesteśmy w stanie wzbudzić tolerancję na modelu przeszczepu nogi czy twarzy u szczura doświadczalnego. Ponieważ wyniki były bardzo dobre, będziemy próbowali zastosować to przeciwciało u ludzi. Planujemy zrobić to 2009 roku.

To będzie chyba kolejny przełom w medycynie?

Tak. Jeśli wszystko przebiegnie tak, jak sobie wyobrażamy, będzie to większy wkład do medycyny i transplantologii niż przeszczep twarzy. Bo choć przeszczep twarzy jest bardzo ważny, spektakularny, wciąż wywołuje sensację, to jednak jeszcze przez wiele lat będą to operacje jednostkowe. Tymczasem możliwość zastosowania protokołów wzbudzania tolerancji przeszczepu pochodzącego od innego osobnika z minimalną immunosupresją, minimalną koniecznością podawania leków immunosupresyjnych, byłaby czymś niesamowitym. Chociażby dlatego, że miałoby to zastosowanie u wszystkich biorców przeszczepów i poprawiłoby jakość życia ogromnej grupy chorych. To coś absolutnie nowego.

Takiego leku jednak na razie nie ma i wciąż musicie liczyć się z możliwością odrzucenia przeszczepu, który właśnie przeprowadziliście. Możemy sobie wyobrazić - choć to wielka tragedia - odrzucenie przeszczepu nerki czy serca, a co dzieje się w przypadku odrzucenia przeszczepu twarzy?

Z punktu widzenia medycyny taka sytuacja nie jest czymś nadzwyczajnym. Nie dotyczy bowiem tylko transplantu twarzy czy ręki. Każdy pacjent po przeszczepie nerek czy wątroby może w pewnym momencie życia odrzucić transplant. Nie ma tu nic specyficznego. Przeszczep twarzy jest uważany za trudniejszy, ponieważ skóra stanowi najtrudniejszą do pokonania barierę immunologiczną. Jednak pacjenci z przeszczepionymi rękami żyją już 10 lat bez odrzutu, co pozwala nam pozytywnie myśleć także o pacjentach z przeszczepem twarzy.

Gdyby jednak doszło do odrzucenia przeszczepu, alternatywą jest przywrócenie u pacjentki stanu sprzed przeszczepu i zrekonstruowanie twarzy z tkanek własnych do tego momentu, by nie było konieczności podawania leków przeciwodrzutowych. To oczywiście wiąże się z pozostawieniem wszystkich deficytów, które miała wcześniej. By wesprzeć ten przeszczep, można odtworzyć tkanki przy użyciu skóry zupełnie innego typu, pobranej np. z pleców pacjentki, czy wziąć jej kość. Ponieważ jednak nie mamy dodatkowego nosa czy wargi, nie będzie to przeszczep funkcjonalny. Po takim zabiegu pacjentka przestanie brać leki immunosupresyjne, ale jej twarz powróci do stanu wyjściowej deformacji.

Co oprócz efektów estetycznych dało waszej pacjentce przeszczepienie twarzy?

Przeszczepiliśmy prawie całą twarz - cały nos, dolne powieki, górną wargę, kości szczęki, część podniebienia. Przywróciliśmy dzięki temu możliwość oddychania przez nos, możliwość połykania, liczymy także na odtworzenie z czasem ruchu mięśni twarzy, co umożliwi wyrażanie emocji; pacjentka już próbuje uśmiechu, pocałowania swoich bliskich.

Rekonwalescencja funkcjonalna potrwa 3-6 miesięcy, bo tyle trwa regeneracja nerwów. Nie podjęliśmy jeszcze decyzji, czy pacjentka spędzi ten okres w szpitalu. Z czasem okaże się też, czy i ewentualnie jakich będzie wymagała jeszcze zabiegów, terapii, reedukacji mięśni.

Czy planując ten przeszczep, braliście pod uwagę poprzedni wygląd pacjentki?

Twarz kobiety uległa w wypadku ogromnemu urazowi, zniszczone zostały zarówno funkcje strukturalne, jak i witalne, odtworzenie wyglądu było więc niemożliwe. Poza tym wypadek zdarzył się kilka lat temu. Dla jakości przeszczepu czas nie miał znaczenia, a nawet im później został przeprowadzony, tym lepiej. W naszym protokole zakładaliśmy, że każdy pacjent, który będzie brany pod uwagę, powinien mieć wykonane wszystkie możliwe zabiegi dostępne w chirurgii rekonstrukcyjnej. Żeby nie było żadnych wątpliwości, czy ten przeszczep należy wykonać.

A jakie warunki musi spełniać idealny dla was pacjent?

Ważny jest stopień deformacji oraz jak duże są ubytki funkcjonalne. Musimy być pewni, że nie ma możliwości innych zabiegów, które odtwarzałyby te funkcje. Analizujemy historię pacjenta, sprawdzamy, czy stosuje się do zaleceń lekarskich - to bardzo ważne, bo trzeba pamiętać, że ta osoba musi brać leki przeciwodrzutowe do końca życia, inaczej zniweczy wszystko. Tak właśnie stało się w przypadku przeszczepu wykonanego przez Chińczyków.

Takiego pacjenta musi obejrzeć wielospecjalistyczny zespół medyczny, który wystawia następnie ocenę psychologiczną, psychiatryczną, etyczną. Brana jest pod uwagę rodzina, która także musi być zaangażowana w rekonwalescencję i późniejsze życie tej osoby. To wspólna decyzja, zgoda i wybór naprawdę wielu osób. Mieliśmy też innych potencjalnych kandydatów, ale spośród tych, których konsultowaliśmy, ta pacjentka najbardziej odpowiadała naszym kryteriom.

Czy myślicie już o kolejnym zabiegu?