Trzeba ciąć etaty

Czy warunkiem niezbędnym udanej restrukturyzacji szpitala jest przekształcenie go w spółkę prawa handlowego?

Nie widzę powodu, żeby tak twierdzić. Jeżeli dyrekcja szpitala i publiczny organ założycielski są zdeterminowani, żeby uzdrowić finanse szpitala, to mogą to robić już teraz. Są instrumenty ku temu w szpitalu funkcjonującym w formie SP ZOZ-u. Jeśli jednak nie ma tej determinacji, nawet, jeśli dojdzie do przekształcenia w spółkę, to i tak nie uda się doprowadzić do samowystarczalności szpitala.

Z raportu, którego jest pan współautorem, wynika, że publiczne szpitale są zadłużone na własne życzenie.

Kiedy pada pytanie o przyczyny zadłużenia, najczęstszą odpowiedzią, w zasadzie przyjmowaną bez dyskusji, jest: "Bo mają za mało pieniędzy". My przyjęliśmy robocze założenie, że to nie jest przyczyna jedyna, a być może nie przyczyna główna. Z twardych danych finansowych o działalności szpitali, do których dotarliśmy, wynika jasno, że o tym, jak bardzo zadłużone są szpitale decyduje przede wszystkim sposób zarządzania.
Przeanalizowaliśmy wszystkie czynniki, wymieniane jako powód powstawania długów. Porównaliśmy liczbę łóżek, stopień ich wykorzystania, strukturę oddziałów, w tym obecność OIT, koszty na jednego pacjenta i jeden osobodzień, źródła przychodów. Statystyczna analiza nie wykazała istotności żadnego z tych elementów, łącznie - co nas najbardziej zdziwiło - ze strukturą oddziałów szpitalnych. Nie ma wyraźnych różnic między szpitalem bardzo zadłużonym i niezadłużonym, a jeśli są, to niewielkie. W szpitalach zadłużonych jest gorsze wykorzystanie łóżek oraz są znacznie wyższe koszty przypadające na jeden osobodzień. Różnice w tych kosztach nie są jednak na tyle duże, by uznać je za wyjaśnienie przyczyn dużego zadłużenia niektórych szpitali.

A liczba personelu medycznego?

Prawie we wszystkich szpitalach na 10 łóżek przypada ok. 3 lekarzy. Są natomiast dość poważne różnice w liczbie pielęgniarek na 10 łóżek. W szpitalach zadłużonych ta liczba jest wyższa o 30-40 proc. niż w placówkach niezadłużonych. Są szpitale, w których liczba osób zatrudnionych jest dwukrotnie większa niż liczba łóżek. W dodatku są to niejednokrotnie szpitale, w których związki zawodowe protestują przeciwko przeciążeniu pracą i żądają wzrostu zatrudnienia. Tak było np. w szpitalu w Gorzowie, gdzie zewnętrzna analiza wskazywała na konieczność redukcji co najmniej 25-30 proc. pracowników, a jednocześnie pracownicy występowali o wzrost zatrudnienia prawie o 10 proc. Nadmierne zatrudnienie to najpoważniejszy problem finansowy większości szpitali. Tylko tam restrukturyzacja kończy się sukcesem, gdzie w pierwszej fazie uda się dostosować zatrudnienie do skali świadczonych usług. Tam, gdzie to nie nastąpi, restrukturyzacja nigdy się nie uda.

Z zebranych w raporcie danych wynika niesłychana koncentracja długu publicznych szpitali.

W 2006 r. na 50 najbardziej zadłużonych szpitali przypadało ponad 75 proc. wszystkich długów. Z kolei 150 szpitali z prawie 500 SP ZOZ-ów praktycznie nie miało żadnych zobowiązań wymaganych. Dlatego, naszym zdaniem, nie można tłumaczyć całego zadłużenia niedostatkiem środków.

Programy restrukturyzacyjne z lat 2002 i 2005 nie przyniosły spodziewanych efektów. Dlaczego?

Programy wprawdzie zakładały pewne warunki wymagane do wejścia w program, ale były one albo za słabe, albo za słabo egzekwowane. I dlatego, mimo iż pomiędzy 2004 a 2006 rokiem na umorzenia, dotacje wydano 1,2 mld zł, nie udało się osiągnąć jakościowych zmian w finansach szpitali i zahamować wzrostu zadłużenia. Szpitale spłaciły część zobowiązań wymagalnych, ale jednocześnie zaciągnęły nowe zobowiązania. Oznacza to, że celem restrukturyzacji nie było dokonanie zmian w organizacji i zarządzaniu szpitalami. Środki publiczne wykorzystano po prostu na spłatę najpilniejszych zobowiązań.
W naszym przekonaniu błędem było nie to, że przeprowadzono akcje oddłużeniowe, tylko że prowadzono je przy bardzo miękkich warunkach udziału. Jeśli szpital wie, że za trzy lata z dużą dozą prawdopodobieństwa będzie kolejne oddłużenie, to jego dyrekcja i organ założycielski nie są skłonni podejmować decyzji, które wymagają żelaznej dyscypliny finansowej.

Za brak udanej restrukturyzacji winę ponoszą także organy założycielskie...

Z analizy procesu restrukturyzacji czterech szpitali wynika, że wszystkie procesy restrukturyzacyjne są podejmowane najczęściej zbyt późno. Władze samorządowe liczą na interwencje administracji rządowej, a przeciw oszczędnościom protestują lekarze i pielęgniarki. Żeby został uruchomiony proces restrukturyzacyjny, w szpitalu musi być naprawdę bardzo źle. Jeden ze starostów powiedział mi wręcz, że jedyną metodą uruchomienia procesu restrukturyzacyjnego było doprowadzenie szpitala na skraj upadku.

Jakie są zatem warunki konieczne do przeprowadzenia udanej restrukturyzacji?

Analizy skutecznej restrukturyzacji w Zakopanem i Kluczborku dowodzą, że kluczem do powodzenia jest racjonalizacja zatrudnienia i zwiększenie udziału pracowników kontraktowych. Sukces osiąga się tam, gdzie szpital dobrze współdziała ze swoim organem założycielskim, czyli np. starosta razem z dyrektorem wspólnie negocjują przełożenie długów, rozłożenie spłat. Pozytywne przypadki restrukturyzacji miały miejsce również tam, gdzie lekarza na stanowisku dyrektora zastąpił ekonomista. To nie musi wynikać tylko z tego, że jeden potrafi, a drugi nie. Być może osobie, która przychodzi z zewnątrz łatwiej pewne rzeczy przeprowadzić niż osobie, która jest wplątana w środowiskowe układy.

Co zrobić, żeby kolejny już program restrukturyzacji połączony z oddłużeniem przyniósł nareszcie spodziewane efekty?

Spłata zadłużenia szpitala z publicznych pieniędzy powinna być możliwa tylko pod warunkiem, że w szpitalu najpierw pojawi się zarząd komisaryczny, który będzie realizował z góry ustalony program naprawczy. Co więcej, program oddłużeniowy należy uruchamiać dopiero wtedy, gdy komisarz już wejdzie do szpitala, a placówka wykona część z góry ustalonych zadań wskazanych w programie. Oddłużany szpital powinien być zobowiązany okresowo przedstawiać publiczny raport z realizacji programu. Jeżeli tego nie uczynimy, to nadal będzie tak, że dyrektor, któremu udało się przeprowadzić restrukturyzację, będzie mówił o sobie: "Ale jestem wariat, bo ci, którzy tego nie zrobili, dostaną za darmo te same pieniądze ze Skarbu Państwa, które my wycisnęliśmy siłą z naszego szpitala".


Jak powstał raport?
Raport "Zarządzanie środkami publicznymi w polskich szpitalach. Zadłużenie i restrukturyzacja" powstał w Instytucie Badań nad Gospodarką Rynkową w ramach międzynarodowego programu Transparency and Accountability, finansowanego przez dwie amerykańskie instytucje pozarządowe - Brookings Institution oraz Results for Development Institut. Raport zawiera analizę danych Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) z lat 2004-2006, analizę przebiegu restrukturyzacji finansów czterech szpitali: Szpitala Powiatowego w Kluczborku, Szpitala Powiatowego w Zakopanem, Szpitala Wojewódzkiego w Opolu i Szpitala Praskiego w Warszawie oraz historię restrukturyzacji najbardziej zadłużonego szpitala w Polsce - Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wlkp.