Trudno o wykrycie nieprawidłowści, gdy pacjent i lekarz wspólnie chcą oszukać fundusz

- Przestępstwo, w sprawie którego prowadzi obecnie śledztwo Prokuratura Apelacyjna w Krakowie, polegało na dopisywaniu pacjentom specjalistycznych badań, które w rzeczywistości nigdy nie zostały przeprowadzone i figurowały tylko w sprawozdaniach sporządzanych przez świadczeniodawców dla oddziału małopolskiego NFZ. Oszustom udało się w ten sposób wyłudzić setki tysięcy złotych. Dlaczego było to możliwe? Czy trudno jest wykryć taki proceder?
- Podstawą naszego działania jest dokumentacja medyczna. Jeśli zapisy w niej nie wzbudzają podejrzeń, tzn. przeprowadzenie wszystkich procedur jest medycznie uzasadnione, a świadczenia przedstawione w sprawozdaniu odpowiadają umowie zawartej między oddziałem i świadczeniodawcą, i nie ma tam innych błędów, np. wynikających z pomyłki przy wprowadzaniu danych - formalnie nie mamy podstaw do działania. Jednocześnie jednak, gdy nadużycie zostanie wykryte w inny sposób, ta sama dokumentacja, której prowadzenie z należytą starannością jest obwarowane przepisami prawa, staje się podstawą do wszczęcia postępowania prokuratorskiego.

- Jakie są te ?inne" sposoby na wykrycie oszustwa w sprawozdaniach?
- Mamy kontakt z pacjentami, którzy piszą do nas o różnych sprawach, także o praktykach, ich zdaniem wątpliwych z punktu widzenia prawa. Na przykład niedawno dostaliśmy sygnały od pacjentów, że w jednym z warszawskich szpitali prosi się ich o formalne wypisanie ze szpitala na własne życzenie, chociaż są nadal leczeni. Po przeanalizowaniu sprawozdań okazało się, że miała miejsce cała seria przypadków, gdy ?na papierze" pacjenci byli przyjmowani ponownie tego samego lub następnego dnia na ten sam lub inny oddział. Czasami w kartę wpisywano im jako podstawową inną jednostkę chorobową. Przeprowadziliśmy kontrolę i zakwestionowaliśmy rozliczenia tych świadczeń.

- Czasami jednak pacjenci wyrażają świadomą zgodę na udział w oszustwie. Chcą mieć wykonane badanie, więc zgadzają się na hospitalizację, mimo że można je wykonać w ramach porady specjalistycznej.
- Tak, i wtedy dostajemy rachunek jak za hospitalizację (np. 1500 zł), chociaż pacjent powinien mieć wykonane badanie w przychodni, co kosztuje kilkakrotnie mniej. To trudna sprawa, bo praktycznie mamy związane ręce. Dokumentacja medyczna się zgadza, więc z formalnego punktu widzenia wszystko jest w porządku. Proszenie pacjenta o potwierdzenie wykonania świadczenia jest prawnie wątpliwe.
Szalenie trudne jest wykrycie nieprawidłowości, gdy pacjent i lekarz wspólnie postanowią oszukać fundusz. Żaden lekarz przeglądając tak przygotowaną dokumentację nie zawyrokuje, że jest tu coś nieprawidłowego. W takim przypadku NFZ dopiero na podstawie raportów statystycznych zawierających wszystkie informacje o wykonanych świadczeniach kwestionuje ich zgodność z przyjętymi standardami.

- Podobnie musi być w przypadku sprawy kieleckiej, gdzie w jednym ze szpitali poprawiano statystykę przyjęć w przyszpitalnych poradniach, dopisując do wyjętych z archiwum kart pacjentek kolejne wirtualne świadczenia...
- Nasze metody kontroli stale ewoluują i tak naprawdę wszystko jest do wykrycia. W Kielcach, podobnie jak w przypadku oddziału małopolskiego, doszło do manipulacji numerami PESEL, nie pacjentami, a tego na dłuższą metę nie da się ukryć.

- Co to znaczy?
- Mamy nadzór nad tym, jakie świadczenia są udzielane danemu pacjentowi. Jeśli podmiot wykazuje udzielenie usługi pacjentowi, a według danych otrzymanych od innego świadczeniodawcy był on w tym czasie np. w szpitalu, prosimy o wyjaśnienie i szczegółowo to sprawdzamy. Pacjent w naszym systemie nie jest anonimowy. Wiemy, gdzie, ile razy i do jakiego lekarza chodzi, jakie świadczenia ma wykonywane, czy i kiedy był w szpitalu itd.

- Jeśli jednak pacjent nie zgłosi w oddziale NFZ swoich zastrzeżeń i nie dojdzie do kolizji w terminach udzielanych mu świadczeń, to o wykryciu oszustwa decyduje przypadek?
- Nie tylko. Sami lekarze są zainteresowani wyeliminowaniem tych, którzy zarabiają na oszustwach, i zgłaszają nam takie praktyki swoich kolegów po fachu. Pieniędzy jest tyle, ile jest, więc skoro jedni dostają je za uczciwą pracę, to inni nie powinni dzięki oszustwom nakręcać swoich rachunków. Gwarantuję, że jest mnóstwo lekarzy i placówek, które pracują uczciwie i jeśli w ich sprawozdaniach zdarzają się błędy, to wynikają z pomyłek, a nie celowego działania.