Onkologia jest w czołówce dziedzin medycyny, które mogą korzystać z nowego schematu terapii: najpierw wstępna diagnoza choroby, potem analiza profilu genetycznego pacjenta, następnie identyfikacja nieprawidłowego genu lub genów, w końcu dobór leku, który dokona precyzyjnej ingerencji w zaburzony szlak sygnałowy lub metaboliczny. Terapia uwarunkowana molekularnie najpierw wkroczyła do hemato-onkologii. Potem z powodzeniem skierowała się na guzy lite: raka piersi, jelita grubego, płuca, żołądka. Później dołączyły kolejne cele: czerniak złośliwy i rzadkie nowotwory podścieliska oraz trzustki. Udane próby odnotowano także w leczeniu raka jajnika.

Każdy nowy lek był efektem zrozumienia mechanizmu genetycznego prowadzącego do choroby, automatycznie dostawaliśmy więc do ręki wiedzę diagnostyczną: jakich zmian w genach należy szukać, by dobrać skuteczną terapię molekularną. Obecnie pięć najczęściej wykonywanych testów diagnostycznych służy analizie mutacji w genach: EGFR (w niedrobnokomórkowym raku płuca), HER2 (rak piersi i żołądka), KRAS (rak jelita grubego), BRAF (czerniak) i KIT (nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego).

Nowe potrzeby, narzędzia i zasady

Wyraźnemu wzrostowi liczby zachorowań na nowotwory i szybkiemu rozwojowi onkologii muszą towarzyszyć działania strategiczne, które pozwolą poszczególnym państwom zapanować nad „epidemią raka” i efektywnie wykorzystać dostępne metody leczenia. Stąd rosnąca liczba narodowych planów walki z nowotworami. Stany Zjednoczone swój pierwszy przyjęły w 1971 roku. WHO na swoich stronach podaje przykłady takich dokumentów z Kolumbii, Indii, Korei… Spośród 25 krajów Unii tylko 5 nie ma jeszcze swoich strategii walki z rakiem. Polska formalnie nie zalicza się do tych maruderów (dzięki uchwaleniu w 2005 roku ustawy „Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych”), ale specjaliści zgodnie przyznają, że systemowe rozwiązania jeszcze u nas nie funkcjonują.

Zmiany strategiczne warto by pewnie zacząć już na etapie kształcenia lekarzy. Obecnie dowiadują się oni o istnieniu i możliwościach diagnostyki molekularnej dopiero podczas kursów specjalizacyjnych.

Kolejny krok to wprowadzenie czytelnych, jednolitych procedur związanych z pobieraniem i przygotowywaniem materiału do badań, w tym ustalenie odpowiedzialności za wynik — czyj podpis ma figurować pod rezultatem badania: genetyka czy patomorfologa?

Kluczową sprawą jest jakość i powtarzalność wyników — ich wiarygodność i uniwersalność. Nie osiągnie się tego bez wprowadzenia jednolitych standardów, potwierdzonych wynikami niezależnych testów. Może je prowadzić laboratorium referencyjne, ale wobec jego braku szybsze może być wdrożenie sprawdzonych testów jakości, oferowanych przez instytucje europejskie. Może do nich przystąpić dowolne polskie laboratorium i przeprowadzić walidację stosowanych metod i uzyskiwanych wyników. To oczywiście kosztuje, ale ceny takiej walidacji nie są zaporowe: od 500 do 1000 euro na rok za zweryfikowanie określonej procedury.
Nie obejdzie się wreszcie bez spójnego systemu finansowania diagnostyki molekularnej. W tym zakresie bardzo wiele kwestii wymaga w Polsce uregulowania.

Kulawy system refundacji kosztów

Brak zasad systemowych przejawia się np. w różnym podejściu poszczególnych oddziałów NFZ do pokrywania kosztów badań molekularnych, a także w niekonsekwencji niektórych rozwiązań. Testy molekularne są np. refundowane przez NFZ w przypadku pacjentów onkologicznych poddawanych terapii w ramach tzw. programów lekowych. Stworzono je z myślą o chorych, u których standardowo stosowane leki nie przyniosły spodziewanych efektów. To logiczne, że podstawą zakwalifikowania do takiego programu powinna być precyzyjna diagnostyka molekularna. Pozwala ona na określenie podatności pacjenta na bardzo kosztowną terapię. Nieco mniej logiczny jest fakt, że NFZ refunduje koszty tych badań tylko w przypadku pacjentów, których po testach włączono do programu. Sęk w tym, że do programów lekowych kwalifikuje się zwykle wyraźna mniejszość przebadanych pacjentów (w zależności od markera i typu nowotworu: od kilkunastu do ok. 40 proc.). Kto ma zatem pokryć koszty większości przeprowadzonych testów?

Najwyraźniej przeoczono fakt, że najpierw trzeba przeprowadzić badanie, żeby móc poznać jego wynik. Obecnie koszt diagnozy molekularnej przenoszony jest często na firmy farmaceutyczne. Ciekawe, czy ten model finansowania utrzyma się, gdy na rynek zaczną wchodzić leki biopodobne (biotechnologiczny odpowiednik leków generycznych). Wiadomo przecież, że ich producenci konkurują ze sobą jak najniższą ceną — tną więc wszystkie zbędne koszty.

Co to znaczy „drogo”?

Powyższe przykłady są pewnie w części skutkiem przekonania, że diagnostyka molekularna jest droga. Rzeczywiście, potrzeba do niej wykwalifikowanych diagnostów i drogiego sprzętu. Jednak na takie badania należy spojrzeć jako na inwestycję, dzięki której znacząco wzrasta skuteczność i spadają łączne koszty leczenia właściwie prowadzonych pacjentów. I nie jest to bynajmniej pusty slogan.
W przypadku raka jelita grubego stosunkowo proste i niedrogie badanie w kierunku mutacji w genie KRAS kosztuje od 300 do 700 złotych. Pozwala jednak na odpowiedzialne zastosowanie celowanej terapii przeciwciałami monoklonalnymi, której koszt wynosi ok. 10 tys. złotych miesięcznie. Wydatek na testy molekularne zwraca się więc z nawiązką, bo dzięki nim podaje się drogi lek tylko tym pacjentom, którym rzeczywiście może pomóc.

Podobne proporcje kosztów leczenia do ceny testów molekularnych występują także w przypadku innych nowotworów. Badanie liczby receptorów HER2, które pozwala planować terapię celowaną m.in. w raku piersi i raku żołądka, kosztuje około tysiąca złotych. Leczenie trastuzumabem ok. 12 tys. złotych miesięcznie. Zlecając diagnostykę molekularną, nie marnuje się pieniędzy i cennego czasu na terapię chorych, których naraziłaby ona jedynie na skutki uboczne, niekiedy dość poważne.

Duże wydatki, ale większe oszczędności

Jak wyglądają te rachunki w skali makro? Przykładowe wyliczenia zaprezentowała w listopadzie ubiegłego roku szefowa francuskiego Narodowego Instytutu ds. Raka, prof. Agnes Buzyn. Na konferencji Europejskiego Partnerstwa na rzecz Walki z Rakiem (EPAAC) omawiała wyniki zakończonego w 2013 r. drugiego narodowego planu walki z rakiem. Wśród wielu działań tego programu Francja zainwestowała 1,7 mln euro w diagnostykę molekularną mutacji w genie EGFR — kluczową dla powodzenia terapii raka płuca. Liczba testów przeprowadzonych w 28 centrach diagnostycznych wzrosła dziesięciokrotnie. W rezultacie badań 1724 pacjentów poddano trwającej 38 tygodni terapii gefitynibem. Jej koszt to 35 mln euro. Dużo? Tylko pozornie — dzięki tym samym badaniom do programów leczniczych nie zakwalifikowano 15 tys. chorych, którzy nie zareagowaliby na terapię. Gdyby nie inwestycja w diagnostykę molekularną, na ich niepotrzebne i nieskuteczne leczenie wydano by 69 mln euro rocznie! Nic dziwnego, że badania molekularne pacjentów są jednym z priorytetów także i trzeciego narodowego planu walki z rakiem, który prezydent Francji François Holland ogłosił w lutym tego roku.

Ale analizy efektywności ekonomicznej terapii celowanej powiązanej z diagnostyką molekularną przeprowadzają nie tylko Francuzi. Liczą także najwięksi i najbogatsi: w przypadku Stanów Zjednoczonych wprowadzenie testów mutacji w genie KRAS u pacjentów z rakiem jelita grubego może przynieść roczne oszczędności w wydatkach na leki na poziomie 740 mln dolarów! Argumenty finansowe nader często pojawiają się w debacie o rozwoju polskiej onkologii. Tak, na początku trzeba zainwestować w diagnostykę. Ale, jak dowodzą doświadczenia ze świata, dobra, konsekwentnie wdrażana strategia sprawia, że te pieniądze bardzo szybko zaowocują wzrostem skuteczności i efektywności leczenia.

Materiał prasowy partnera, autor: Piotr Kossobudzki

Dobry interes
Inwestycja, która się opłaci

300-700 zł kosztują testy molekularne mutacji w genie KRAS (rak jelita grubego); koszt terapii celowanej jednego pacjenta to ok. 10 tys. zł miesięcznie.
150-200 zł trzeba zapłacić za testy molekularne mutacji w genie KIT (nowotwory podścieliska); koszt terapii celowanej jednego pacjenta wynosi ok. 20 tys. zł miesięcznie.
Francja: dzięki wprowadzeniu diagnostyki molekularnej EGFR (rak płuca) i uniknięciu podawania leków „w ciemno” zaoszczędzono 69 mln euro rocznie.
USA: dzięki wprowadzeniu diagnostyki molekularnej KRAS zaoszczędzono 740 mln dolarów rocznie.
500-1000 euro wynosi koszt europejskiego testu potwierdzającego wiarygodność danego typu diagnostyki molekularnej prowadzonej w ocenianym laboratorium.

KOMENTARZ EKSPERTA

Pilnie potrzebne rozwiązania systemowe i regulacje prawne
dr hab. n. med. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki, Katedra i Klinika Pneumologii, Onkologii i Alergologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie:

Wprowadzenie terapii ukierunkowanych molekularnie i zidentyfikowanie genetycznych czynników predykcyjnych to ogromny przełom, oznaczający w dłuższej perspektywie prawdopodobnie zmierzch ery chemioterapii. Niestety, Polska znalazła się w ogonie Europy — z powodów finansowych, ale także z powodu braku rozwiązań systemowych i uregulowań prawnych. Nie wiadomo, kto powinien płacić za badania i czy laboratoria genetyczne mają zawierać umowy ze szpitalami, czy bezpośrednio z NFZ. Nie powstał krajowy program walidacji laboratoriów diagnostycznych, a nie jest egzekwowany wymóg prowadzenia zewnętrznej kontroli jakości badań. Prace nad rozwiązaniami są prowadzone w Ministerstwie Zdrowia i w Sejmie, ale od ponad dwóch lat nie widać dużego postępu.

Te prace muszą nabrać tempa, bo w diagnostyce chorób nowotworowych już wkrótce zacznie się wykorzystywanie profili genowych stworzonych na podstawie jednoczesnego badania kilkuset mutacji w kilkudziesięciu genach. Już teraz lawinowo rośnie liczba badań klinicznych, w których poszukuje się zmian genetycznych dotyczących kilku procent populacji chorych, aby dopasować dla nich odpowiedni terapeutyk ukierunkowany molekularnie. Za kilka lat możemy więc dysponować dużą liczbą nowych leków, umożliwiających terapię ukierunkowaną molekularnie dla większości chorych. Pytanie: czy będziemy przygotowani do prowadzenia takiego leczenia?