Suchość pochwy to wynik zaburzeń funkcji nabłonka pochwy

Fizjologicznie u kobiet dojrzałych ściana pochwy jest mięśniem mającym około 3 mm grubości i składa się z trzech warstw:

• błony śluzowej, w skład której wchodzą: nabłonek zbudowany z kilku warstw, wśród których wyróżniamy: komórki podstawne – walcowate, komórki przypodstawne – wieloboczne, komórki wieloboczne – płaskie; błona właściwa zbudowana z włókien sprężystych, która nie zawiera gruczołów;
• błony mięśniowej zbudowanej z mięśni gładkich przetkanych włóknami sprężystymi; wyróżniamy dwie warstwy: dolną podłużną oraz górną okrężną. W dolnej warstwie znajdują się spoty naczyniówkowe;
• błony zewnętrznej zbudowanej z tkanki łącznej.

W skład flory bakteryjnej pochwy wchodzą przede wszystkim bakterie z grupy pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus acidophilus varietes vaginalis). Stanowi on około 96 proc. składu prawidłowej mikroflory pochwy. W ścianie pochwy znajdują się receptory glikolipidowe, które są niezbędne do wychwytywania bakterii. Pałeczki kwasu mlekowego mają zdolność fermentowania glikogenu, produkowanego przez komórki nabłonka pochwy, do kwasu mlekowego. Kwas ten warunkuje odpowiednie środowisko w pochwie, hamując rozwój patogenów. Bakterie te są odpowiedzialne za utrzymanie fizjologicznego pH 3,6-4,5 oraz stałe nawilżenie śluzówki. Do zaburzeń biocenozy pochwy dochodzi głównie na skutek spadku stężenia estrogenów w surowicy krwi. Sprzyja to powstawaniu zakażeń zarówno grzybiczych, jak i bakteryjnych. Zmianom zanikowym w pochwie towarzyszą infekcje dróg moczowych wywołane zmianą biocenozy w pochwie.

Znaczenie estrogenów w prawidłowym funkcjonowaniu nabłonka pochwy

Stan nabłonka i środowisko pochwy zależy głównie od stężenia hormonów płciowych, przede wszystkim estrogenów. Estrogeny są odpowiedzialne za syntezę kolagenu i elastyny, przepuszczalność nabłonka oraz jego proliferację; stymulują magazynowanie glikogenu. Po okresie menopauzy dziesięciokrotnie spada stężenie estrogenów w surowicy krwi i dlatego dochodzi do ścieńczenia nabłonka pochwy, zmniejszenia jego elastyczności i unaczynienia.

Objawy kliniczne nasilają się w szóstej i siódmej dekadzie życia. W tym okresie nabłonek zbudowany jest z kilku warstw komórek podstawnych. Oprócz wyżej opisanych zmian dochodzi także do zmniejszenia ilości śluzu w pochwie i do zwiększenia pH wydzieliny. Wpływa na to hipoestrogenizm, który zmniejsza perfuzję naczyniową, przez co spada produkcja wydzieliny w pochwie. Zmiany te mogą doprowadzić do starczego zapalenia pochwy (Kolpitis vetullarum).

Objawy zanikowego zapalenia pochwy

Do objawów zanikowego zapalenia pochwy zaliczamy:

• suchość pochwy (ok. 26 proc.),
• podrażnienie, świąd i pieczenie pochwy (18 proc.),
• upławy żółtawe, niezłowonne (leukorrhea) (11 proc.),
• dyspareunię (10 proc.),
• krwawienie po stosunku (ok. 3 proc.).

W badaniu przedmiotowym można stwierdzić:

• bladą śluzówkę pochwy,
• zmniejszoną grubość śluzówki,
• zmniejszenie elastyczności i napięcia,
• brak włosów łonowych,
• sklejanie się i suchość warg sromowych mniejszych,
• skrócenie pochwy i zwężenie wejścia do niej,
• zanik marszczek pochwy,
• zaburzenie statyki,
• uchyłek odbytnicy (rectocoele),
• przebarwienia na sromie, rumień sromu,
• wybroczyny nabłonka pochwy (petocie).

Klasyfikacji zmian zanikowych w pochwie dokonuje się na podstawie Indeksu Zdrowotności Pochwy (Vaginal Health Index), opracowanego w 1995 roku przez Glorię Bachmann – patrz tabela. Przy rozpoznaniu stopnia 1, 2 i 3 należy wdrożyć leczenie, w tym terapię preparatami estrogenowymi.

TABELA: Indeks Zdrowotności Pochwy (Vaginal Health Index)

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Leczenie zanikowego zapalenia pochwy: przewaga terapii miejscowej nad systemową

Leczenie zanikowego zapalenia pochwy zależy przede wszystkim od etiologii. W terapii stosuje się estrogeny, środki nawilżające i zaleca modyfikację stylu życia. Stosowane są także leki przeciwzapalne.

Modyfikacja stylu życia ma na celu wyeliminowanie czynników zmniejszających stężenia estrogenów w surowicy krwi. Zalecane jest stosowanie niedrażniącej bielizny i odpowiednich środków do higieny intymnej. Ważna jest także dieta uboga w przyprawy (paprykę, pieprz), czekoladę, alkohol, a bogata w fitoestrogeny, które mają wpływ na budowę histologiczną nabłonka pochwy. Zaleca się utrzymanie aktywności seksualnej, która zwiększa ukrwienie ścian pochwy i narządów miednicy małej, a tym samym zmniejsza objawy atrofii. Wyeliminowanie tytoniu, który niekorzystnie wpływa na metabolizm estrogenów, także korzystnie wpływa na nabłonek i środowisko pochwy.

Preparaty nawilżające działają jedynie objawowo, nie mają wpływu na przyczynę zmian zanikowych. Zwiększają nawilżenie pochwy, zmniejszając dolegliwości. Stosuje się lubrykanty (żele dające poślizg) oraz nawilżające żele dopochwowe aplikowane 2-3 razy w tygodniu. Zaleca się preparaty z kwasem hialuronowym, który działa nawilżająco, regeneruje nabłonek pochwy oraz ma właściwości przeciwzapalne. Profilaktycznie stosowane są także preparaty zawierające pałeczki kwasu mlekowego, aby przywrócić fizjologiczną mikroflorę oraz pH pochwy.

Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy, skuteczną metodą leczenia objawów atrofii urogenitalnej jest estrogenoterapia. Stosuje się głównie miejscową terapię hormonalną (local hormone therapy, LHT), która jest zalecana przez Międzynarodowe Towarzystwo Menopauzy (International Menopause Society, IMS) i Północnoamerykańskie Towarzystwo Menopauzy (North American Menopause Society, NAMS). Terapia ta wpływa na zwiększenie grubości nabłonka pochwy, zmniejszenie pH, zwiększa elastyczność ścian pochwy, przywraca fizjologiczną mikroflorę, zmniejsza częstość nawracających infekcji.

Terapia miejscowa ma tę przewagę nad leczeniem systemowym, że przy takim samym efekcie zapewnia mniejsze wchłanianie estrogenów do krążenia. Stosowanie LTH redukuje częstość i nasilenie działań niepożądanych, zwiększając tym samym bezpieczeństwo onkologiczne i sercowo-naczyniowe. Leczenie powinno być kontynuowane do czasu ustąpienia objawów klinicznych. W terapii można stosować estrogeny w postaci kremu, tabletek dopochwowych, pierścienia dopochwowego. U kobiet leczonych z powodu nowotworu niehormonozależnego można kontynuować terapię estrogenami, natomiast w przypadku pacjentek z rozpoznanym nowotworem hormonozależnym leczenie należy skonsultować z lekarzem onkologiem.

Kwas hialuronowy (HA) wykazuje porównywalną efektywność w łagodzeniu dolegliwości urogenitalnych w stosunku do estrogenoterapii miejscowej, przy czym profil bezpieczeństwa i stopień akceptacji preparatów z HA przez pacjentki był wyższy w porównaniu z dopochwową terapią estradiolem.

Najnowsze badania potwierdzają, że podawany dopochwowo siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEA) korzystnie wpływa na redukcję objawów atrofii nabłonka pochwy. Substancja zmniejsza pH pochwy, zwiększa liczbę komórek w warstwie powierzchownej nabłonka, a w konsekwencji redukuje objawy kliniczne zgłaszane przez pacjentki.