Skuteczna terapia nietrzymania moczu u kobiety zależy od rozpoznania przyczyny dysfunkcji - cz.2

Leczenie naglącego n.m.
Leczenie naglącego n.m. (z parcia) - polega głównie na stosowaniu tzw. terapii behawioralnej, fizykoterapii i farmakoterapii.
Terapia behawioralna to zespół działań mających na celu wytworzenie u pacjentki świadomej kontroli i umiejętności modyfikacji mechanizmów związanych z utrzymywaniem moczu:
1) trening pęcherza - polega na wymuszanym, ściśle kontrolowanym w ciągu doby oddawaniu moczu w określonych, wydłużanych odstępach czasu,
2) ,biofeedback" - jest metodą, w której skurcz pęcherza (monitorowany urodynamicznie) jest komunikowany pacjentce w postaci sygnału akustycznego lub świetlnego w celu próby wymuszenia zahamowania skurczu wypieracza.
Fizykoterapia - ćwiczenia mięśni miednicy (zwane też ćwiczeniami Kegela) - zestaw regularnie, przewlekle powtarzanych ćwiczeń, mających za zadanie wzmocnienie mięśni przepony moczowo-płciowej.
Terapia behawioralna i fizykoterapia wymagają od pacjentki dużej motywacji, świadomości i cierpliwości w dążeniu do celu. Od personelu medycznego zaś wymagają dobrego przygotowania merytorycznego i dostępu do dobrze wyposażonej pracowni urodynamicznej. W Polsce metody te nie są jednak stosowane zbyt często w rutynowym postępowaniu klinicznym, przede wszystkim z powodów ekonomicznych.
Neuromodulacja polega na elektrycznym pobudzaniu włókien nerwów dośrodkowych (głównie n. sromowego) i modyfikowaniu aktywności łuku odruchowego, którego skutkiem jest pobudzenie mięśni miednicy (przepony moczowo-płciowej) i wyhamowanie czynności skurczowej wypieracza. Na poziomie nerwu krzyżowego (S-3) wprowadza się przez odpowiedni otwór krzyżowy igłę i stosuje stymulację zewnętrzną - jeżeli skutki tej czasowej stymulacji są dobre, stymulator zewnętrzny zastępuje się wszczepionym podskórnie stymulatorem stałym. Metoda ta, do niedawna traktowana jako eksperymentalna, toruje sobie drogę do rutynowego stosowania w praktyce klinicznej; niestety, ze względu na wysokie koszty - jedynie w krajach zamożnych.
Farmakoterapia powinna być stosowana w skojarzeniu z terapią behawioralną i fizykoterapią. W Polsce pozostaje najpopularniejszym sposobem leczenia pacjentek z naglącym n.m. Celem farmakoterapii jest zahamowanie czynności skurczowej wypieracza, poprawa podatności jego ściany i zwiększenie pojemności czynnościowej, a w niektórych przypadkach zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Spośród wielu stosowanych i badanych leków sprawdzoną skuteczność wykazują:
1) chlorowodorek oksybutyniny - antagonista receptorów muskarynowych, wykazuje również bezpośrednie działanie rozluźniające mięśniówkę wypieracza oraz miejscowo znieczulające błonę śluzową pęcherza. Jego stosowanie ogranicza mała wybiórczość działania w stosunku do wszystkich typów receptorów muskarynowych i w związku z tym znaczna nietolerancja leku (suchość ust, zaparcia, światłowstręt);
2) tolterodyna - przy podobnej skuteczności wydaje się powodować mniej objawów ubocznych;
3) chlorowodorek imipraminy - trójcykliczny lek antydepresyjny, hamuje czynność pęcherza poprzez blokowanie wychwytu zwrotnego serotoniny. Jest lekiem szczególnie cennym w połączeniu z oxybutyniną - ich równoczesne stosowanie, na skutek wzajemnej potencjalizacji efektów, pozwala zredukować dawki każdego z nich i osiągnąć zamierzony efekt terapeutyczny przy ograniczeniu występujących objawów ubocznych.
Przypadki oporne na monoterapię zachowawczą lub skojarzone leczenie ww. metodami wymagają bardziej agresywnego postępowania i decyzji dotyczącej leczenia inwazyjnego. Wybór którejś z tych metod zależy z jednej strony od jej dostępności, z drugiej zaś od preferencji pacjenta, bowiem są to sposoby leczenia obarczone często poważnymi konsekwencjami.
Denerwacja pęcherza - na drodze nadłonowej operacji bądź przezpochwowej ,neurolizy" (metoda Ingelmana-Sundberga) - sposoby te są kontrowersyjne ze względu na ilość powikłań i niepewne wyniki odległe.
Augmentacja pęcherza - celem tej metody leczenia jest zwiększenie pojemności pęcherza i zredukowanie bądź eliminacja czynności skurczowej pęcherza niezależnej od woli. Jedną z metod augmentacji jest cystoplastyka ,clam", polegająca na rozcięciu pęcherza i interpozycji w miejsce rozcięcia fragmentu jelita cienkiego. Chociaż metoda ta jest skuteczna w 70 proc., niesie ze sobą ryzyko powikłań, a ok. 30 proc. pacjentek wymaga samocewnikowania. Alternatywą dla augmentacji jest autoaugmentacja, czyli częściowa myectomia wypieracza - w metodzie tej mięsień wypieracza jest usuwany z okolicy dna i przedniej ściany pęcherza z wytworzeniem dużego uchyłka śluzówkowego.
W przypadkach skrajnych, opornych na inne sposoby leczenia lub tam, gdzie jest ono niewykonalne (np. mały marski pęcherz po radioterapii lub tbc), należy rozważyć nadpęcherzowe odpowadzenie moczu (z zachowaniem kontinencji lub nie).
Leczenie wysiłkowego n.m.
Leczenie wysiłkowego n.m. (w.n.m.) w przypadkach umiarkowanie nasilonych można skutecznie prowadzić metodami zachowawczymi.
Wspomniana uprzednio fizjoterapia ma tu również zastosowanie. Poza zalecanymi ćwiczeniami Kegela, jako leczenie uzupełniające można stosować różnego typu czasowe wkładki dopochwowe (np. stożki dopochwowe o wzrastającym ciężarze), których mechanizm działania polega również na stymulacji mięśni przepony moczowo-płciowej.
Elektrostymulacja przy użyciu dopochwowych elektrod aplikujących prąd o zróżnicowanej charakterystyce (zazwyczaj prądy o niskiej częstotliwości) jest metodą stosowaną coraz częściej ambulatoryjnie, jednak warunkiem koniecznym jest stosowanie przewlekłe i akceptacja pacjentki dla tego sposobu leczenia.
Farmakoterapia - przewlekłe stosowanie leków a-adrenergicznych (chlorowodorek imipraminy) przynosi w początkowych stadiach w.n.m. dobre efekty, choć czasami jest ograniczone przez występowanie objawów ubocznych ze strony układu sercowo-naczyniowego.
Stosowanie estrogenów u pacjentek po menopauzie ze zmianami zanikowymi błony śluzowej pochwy jest uzasadnione poprawą stanu miejscowego tkanek, jednak w większości prac krytycznych nie ma istotnego wpływu na obiektywne parametry urodynamiczne.
Leczenie operacyjne w.n.m. wdraża się w przypadku braku lub niedostatecznej skuteczności stosowanego leczenia zachowawczego. Z punktu widzenia lekarza planującego zabieg operacyjny niezwykle ważne jest rozpoznanie przyczyny w.n.m. i odpowiednie jego zaklasyfikowanie jako:
- -zwiększoną ruchomość cewki proksymalnej i szyi pęcherza (urethral hypermobility),
- -zniszczenie mechanizmu zwieraczowego cewki moczowej (intrinsic sphincter deficiency),
- -kombinację obu powyższych typów.
Rozpoznanie przyczyny prowadzącej do w. n. m. ma konsekwencje w wyborze właściwej metody operacyjnej i w rezultacie w odległym sukcesie terapeutycznym. W świetle współczesnej wiedzy nie ma jednej skutecznej metody operacyjnego leczenia w. n. m. dla wszystkich przypadków. Leczenie to należy indywidualizować. Spośród wielu metod operacyjnych i ich modyfikacji stosowanych obecnie warto wymienić:
1) -metodę kolposuspensji sposobem Burcha wraz z jej laparoskopową modyfikacją, szczególnie przydatną w leczeniu pacjentek z nadmierną ruchomością cewki i szyi pęcherza,
2) -operację z użyciem pętli podcewkowych powodujących jej przemieszczenie i kompresję - zwiększające opór cewkowy - szczególnie korzystne w przypadkach kombinowanych - zwiększonej ruchomości cewki i uszkodzenia jej mechanizmu zwieraczowego,
3) -metodę TVT z użyciem elastycznej taśmy prolenowej; wskazania do tej metody są podobne jak powyżej, ale ze względu na swoją uniwersalność i stosunkowo małą inwazyjność zyskuje znaczną popularność, choć odległe efekty wymagają dalszej obserwacji,
4) -ostrzykiwanie cewki w okolicy szyi pęcherza różnymi substancjami (kolagen, teflon) w celu uzyskania jej kompresji,
5) -wszczepienie sztucznego zwieracza hydraulicznego - bardzo ograniczone zastosowanie ze względu na ilość powikłań i wysokie koszty.
Leczenie mieszanych form n.m. wymaga często kojarzenia różnych, opisanych powyżej metod terapeutycznych i skrajnie zindywidualizowanego podejścia do leczenia poszczególnych pacjentek.
Z kolei terapia pozacewkowego n.m. prawie zawsze odbywa się na drodze chirurgicznej, w warunkach wyspecjalizowanego oddziału urologicznego.
Prawidłowa pielęgnacja
Istnieje również grupa pacjentek z n.m., których wyleczenie jest niemożliwe. W tym przypadku na pierwszy plan wybijają się problemy pielęgnacyjne. Pielęgnacja dotyczy głównie skóry, okolicy krocza, narządów płciowych zewnętrznych, okolicy odbytu - miejsc, gdzie macerujące działanie wypływającego moczu jest najbardziej nasilone. Zmacerowany naskórek przestaje stanowić barierę dla drobnoustrojów. Staje się to przyczyną wyprzeń, infekcji bakteryjnych i grzybiczych, a wtórnie zmian alergicznych. Czynności pielęgnacyjne powinny doprowadzić do stanu, w którym skóra ww. okolic będzie sucha.
W Polsce najczęstszym sposobem postępowania jest, niestety, wprowadzenie cewnika ,na stałe". Należy podkreślić, iż jest to sposób zły i powinien być stosowany jedynie wyjątkowo, a nie jako reguła.
Najbardziej brzemiennym w ujemne skutki powikłaniem utrzymywania cewnika na stałe jest infekcja dróg moczowych, a szczególnie zakażenie moczu szczepami bakterii ureazododatnich, które poprzez przewlekłą alkalizację moczu mogą doprowadzić do rozwoju kamicy odlewowej i niewydolności nerek. Cewnik wymaga regularnej wymiany co 3-4 tygodnie przez wykwalifikowany personel (konieczna wizyta pacjenta w poradni lub wezwanie wizyty domowej) oraz okresowej farmakoterapii.
Lepszym rozwiązaniem, niosącym ze sobą mniejsze ryzyko infekcji dróg moczowych, jest wytworzenie cystostomii nadłonowej. Jej zaletami w stosunku do cewnika założonego na stałe są:
- -mniejsza częstość występowania infekcji dróg moczowych,
- -mniejsza częstotliwość wymiany cewnika (6-8 tygodni).
Konieczne jest jednak wykonanie zabiegu z naruszeniem powłok ciała pacjentki (punkcja pęcherza) i noszenie na stałe worka na mocz.
Bardziej ,fizjologiczne" i lepsze dla pacjentki rozwiązanie stanowią indywidualne, wchłaniające środki pomocnicze. Są to różnego rodzaju podkłady, wkładki, pieluchy, pieluchomajtki, których zadaniem jest z jednej strony utrzymywanie skóry w suchości i higienie, z drugiej zaś - odizolowanie bielizny i ubrania od wilgoci, a środowiska zewnętrznego od przykrego zapachu moczu. W ten sposób umożliwia się osobie dotkniętej chorobą socjalną integrację. Pieluchy i pieluchomajtki nie są elementem leczenia chorych z n.m., lecz raczej ich pielęgnacji. Jako takie nigdy nie powinny być brane pod uwagę jako pierwsze i jedyne rozwiązanie dla tych pacjentek.
Istotny jest moment, w którym proponuje się pacjentce stosowanie ww. środków. Należy mieć pewność - co może się wydać paradoksalne - że pacjentka nie trzyma moczu w dostatecznie dużym stopniu, aby te środki stosować. Jeżeli np. kobiecie z niewielkim stopniem n.m. zalecimy od razu stosowanie pieluchomajtek, możemy w ten sposób pogłębić poczucie choroby w jej własnych oczach i jej środowiska.
Indywidualne środki wchłaniające wskazane są dla:
- -oczekujących na badania;
- -zakwalifikowanych i oczekujących na zabieg chirurgiczny;
- -będących w trakcie leczenia, które ze swojej natury jest czasochłonne (np. ćwiczenia mięśni miednicy, leczenie behawioralne, elektrostymulacja);
- -pacjentek w trakcie diagnozowania oraz takich, u których początkowo zaordynowane leczenie jest nieskuteczne;
- -pacjentek, które podjęły świadomą decyzję o odmowie ,aktywnego" leczenia, albo z różnych względów chcą je odłożyć na później;
- -jeśli wszystkie dostępne sposoby leczenia zawiodły;
- -pacjentek, u których z powodu ciężkiego stanu ogólnego diagnozowanie i aktywne leczenie jest niewskazane i/lub niemożliwe.
Jeżeli pacjentka decyduje się na stosowanie środków wchłaniających, należy dokładnie przeanalizować jej potrzeby i indywidualne oczekiwania w tym zakresie.