Skaleczenie wrotami infekcji

Podstawowym obowiązkiem jest przemycie i oczyszczenie rany z wszelkich widocznych zabrudzeń i ciał obcych. Zalecane jest przemycie rany za pomocą roztworu soli fizjologicznej, chociaż niektórzy autorzy podają, że użycie przegotowanej wody kranowej jest równie skuteczne i nie niesie za sobą zwiększonego ryzyka. Częstą praktyką kliniczną jest też przemywanie rany wodą utlenioną, czyli 3-procentowym roztworem nadtlenku wodoru. Wbrew powszechnej opinii, działanie dezynfekujące wody utlenionej jest bardzo słabe, ale przez gwałtowne pienienie się świetnie oczyszcza ranę z wszelkich zabrudzeń. Jednak według niektórych badań użycie nadtleneku wodoru spowalnia gojenie się rany (preparat nadtlenku wodoru w postaci żelu nakładanego na uszkodzone miejsce ma jeszcze bardziej ograniczone zastosowanie).

Gdy konieczne jest usunięcie ciał obcych z rany, używamy w tym celu jałowej pęsety i/lub gazika. Bardziej obfite krwawienie powstrzymujemy przez uciśnięcie rany jałowym gazikiem przez odpowiedni czas (ok. 10 min). Czasem pomocne jest ułożenie poszkodowanej osoby, by skaleczenie znajdowało się powyżej poziomu serca lub też uciśnięcie tętnicy powyżej miejsca zranienia. Gdy postępowanie takie jest nieskuteczne, lekarz może założyć szew chirurgiczny obejmujący tkanki poniżej domniemanego miejsca krwawienia.

Innym sposobem tamowania kłopotliwego krwawienia jest użycie opatrunku ze spongostanu. Ten preparat hemostatyczny w postaci gąbki przyspiesza procesy krzepnięcia w ranie. Jest nieczęsto używany ze względu na stosunkowo wysoką cenę, jednak np. u osób obciążonych skazą krwotoczną może się okazać niezbędny.

Dezynfekowanie rany

Po oczyszczeniu rany należy zdezynfekować jej otoczenie, a następnie samą ranę. Środek, który się do tego użyło, powinien pozostać na skórze aż do wyschnięcia, gdyż jego skuteczność jest proporcjonalna do czasu jego działania.
Samo otoczenie rany można przemyć 50-70-procentowym roztworem alkoholu etylowego (w innym stężeniu jest mało skuteczny). Dobrym, tanim i sprawdzonym sposobem jest użycie preparatu z zawartością jodu, skutecznego wobec znacznej większości znanych drobnoustrojów. Najbardziej rozpowszechnionym preparatem jodu jest jodyna, czyli 7-10-procentowy roztwór jodu w alkoholu z dodatkiem jodku potasu. Jodyna działa jednak drażniąco na tkanki, dlatego do samego płukania ran może być używana jedynie w dużym rozcieńczeniu. Wadą jodu jest to, że bywa częstym źródłem odczynów nadwrażliwości i odczynów alergicznych. Istnieje też niewielkie ryzyko intoksykacji jodem, szczególnie przy przemywaniu większych powierzchni. Inną formą preparatu zawierającego jod jest jodopowidon, w Polsce sprzedawany m.in. pod nazwami handlowymi: Betadine, Braunol, PV Jod 10 proc. Działa słabiej niż jodyna, pozbawiony jest jednak wielu jej wad: nie barwi skóry, mniej podrażnia i dzięki temu może być używany do przemywania samej rany.
Inną substancją stosowaną do odkażania ran, jak również znacznie bardziej delikatnych błon śluzowych, jest chlorheksydyna w stężeniu ok. 0,5 proc. Ze względu na mechanizm działania jest najskuteczniejsza wobec bakterii Gram dodatnich, znacznie mniej wobec bakterii Gram ujemnych. Nie działa na prątki kwasooporne, pałeczki z rodzaju Pseudomonas oraz wirusy. Główną zaletą tej substancji jest duże bezpieczeństwo stosowania. W aptece sprzedawany jest bez recepty preparat chlorheksydyny o nazwie Corsodyl.
Oktenidyna (preparat Octenisept) jest aktywną substancją nowej generacji i w przeciwieństwie do większości znanych substancji stosowanych antyseptycznie nie wykazuje działania cytotoksycznego.
Powtarzanie procedury przemywania i dezynfekcji rany może być wskazane przez kilka następnych dni. Przy niewielkich skaleczeniach opatrunek najlepiej stosować tylko wtedy, gdy okolica rany jest narażona na drażnienie mechaniczne lub istnieje zwiększone ryzyko ponownego jej uszkodzenia. Drobne rany często lepiej się goją bez opatrunku.

Wybór opatrunku

Gdy jednak zdecydujemy się na opatrunek, mamy do wyboru szeroką gamę produktów - od tradycyjnych plastrów czy opatrunków z gazy po nowoczesne opatrunki na bazie wysoce uwodnionych polimerów. Cechą nowoczesnych opatrunków, zwanych też opatrunkami aktywnymi, jest możliwość utrzymania wilgotnego środowiska rany, stałej temperatury, odpowiedniego pH (lekko kwaśne pH daje efekt bakteriostatyczny, pobudza aktywność komórek fazy zapalnej i proliferacyjnej, daje odpowiednie warunki do działania enzymów proteolitycznych), co stwarza optymalne warunki dla procesu gojenia się rany. Nie są też wymagane tak częste wymiany opatrunku, jak przy tradycyjnych opatrunkach z gazy. Opatrunki aktywne mają również zdolność wchłonięcia większych ilości wysięku niż opatrunek tradycyjny.
Na polskim rynku dostępne są opatrunki: alginianowe (Kaltostat, Fibracol), hydrokoloidowe (Comfeel, Granuflex, Medisorb H), hydropolimerowe (Combiderm, Tielle), hydrowłókniste (Aquacel), hydrożelowe (Aqua-Gel, Granugel, Nu-Gel, Purilon-Gel), kolagenowe (Fibracol), wiskozowe (N-A Dressing), wiskozowe z silikonem (N-A Ultra), błony półprzepuszczalne (Bioclusive). Do opatrunków należy także wymieniona wyżej wchłanialna gąbka żelatynowa. Część opatrunków zawiera również substancje o właściwościach dezynfekujących (srebro, jodyna powidonowa) zawarte w nośniku, który gwarantuje ich równomierne uwalnianie.
Nie istnieją na razie przekonujące dowody na przewagę któregoś z wyżej wymienionych produktów. Wydaje się jednak, że zawartość składników aktywnych o działaniu bakteriobójczym przynosi wymierne korzyści, w przeciwieństwie do zastosowania antybiotyków o działaniu ogólnym. Wykazano, że u osób z trudno gojącymi się ranami użycie antybiotyków systemowych spowalnia proces gojenia, choć nieznany jest mechanizm takiego działania. Dlatego stosowanie antybiotyków o działaniu ogólnym powinno być wskazane u osób, u których istnieje wysokie ryzyko rozwoju zakażenia.
W przypadku rozchodzenia się brzegów rany, jeśli od urazu minęło mniej niż 12 godzin, można rozważyć jej chirurgiczne zszycie.

Profilaktyka przeciwtężcowa

Dzięki powszechnym szczepieniom tężec jest obecnie rzadko spotykany, pozostaje jednak realnym zagrożeniem, szczególnie że w przypadku wystąpienia objawów śmiertelność z jego powodu dochodzi do 30 proc. Ostatnia obowiązkowa dawka szczepienia jest podawana około 19 r.ż. i ma swoje działanie ochronne przez około 10 lat.
W przypadku gdy osoba jest nieszczepiona lub nie jesteśmy pewni historii szczepień, powinno się podać anatoksynę tężcową wraz z antytoksyną, a następnie kontynuować szczepienie podstawowe według schematu 0-1-6 miesięcy. W przypadku gdy od ostatniej dawki minęło ponad 10 lat podajemy jedną dawkę przypominającą anatoksyny wraz z antytoksyną. Gdy od ostatniego szczepienia minęło 5 do 10 lat, podajemy jedynie dawkę przypominającą. W innych przypadkach nie ma potrzeby podawania anatoksyny. Jeśli jednak uznamy, że ryzyko zakażenia tężcem jest wysokie, można podać jedną dawkę przypominającą.
Gdy w ranie dojdzie do zakażenia bądź skaleczenie nie ulega zagojeniu, wskazane jest dokładne oczyszczenie rany wraz z usunięciem tkanek martwiczych. Skuteczne jest zastosowanie antyseptyków w postaci azotanu srebra, jodopowidonu, oktenidyny i/lub chemioterapeutyków w postaci soli srebrowych sulfonamidów (Argosulfan, Dermazin, Flammacerinum) oraz kremu zawierającego metronidazol. Wskazane jest także użycie aktywnego opatrunku, który stworzy odpowiednie warunki do gojenia. W niektórych przypadkach zakażenia rany można rozważyć antybiotykoterapię ogólną.


Większe zagrożenie infekcją
Za predysponowane do rozwoju infekcji wskutek skaleczeń uważa się m.in. osoby chore na cukrzycę, choroby nerek, cierpiące z powodu zaawansowanych zmian miażdżycowych, z owrzodzeniami żylaków kończyn dolnych, nadużywające alkoholu, uzależnione od nikotyny i mające z różnych przyczyn obniżoną odporność. Problem ten dotyczy szczególnie populacji ludzi starszych.