Ryzyko operacji kardiochirurgicznych

Analizując statystyki własne i dane pochodzące z raportów Klubu Kardiochirurgów, obserwujemy zjawisko „starzenia się" chorych poddawanych operacji serca. Średni wiek operowanych zwiększył się w ciągu ostatnich 5 lat o ponad 4 lata. Zmienił się także profil kierowanych do operacji pacjentów. Coraz częściej operujemy złożone wady aortalne ze współistniejącą chorobą wieńcową, chorych z zaawansowaną miażdżycą naczyń obwodowych, w tym także miażdżycą tętnic szyjnych i mózgowych.

Ocena zagrożeń neurologicznych

Udar mózgu lub pooperacyjna encefalopatia po zabiegu kardiochirurgicznym wiążą się z istotnym wydłużeniem hospitalizacji oraz zwiększeniem śmiertelności wczesnej i odległej. Czy jesteśmy w stanie zapobiegać temu bardzo niebezpiecznemu powikłaniu? Czy na podstawie dostępnych badań możemy zidentyfikować przed zabiegiem chorych, którzy są obciążeni ryzykiem udaru, encefalopatii lub innych powikłań neurologicznych? Uważam, że tak. Ale zawsze przy kwalifikacji do operacji kardiochirurgicznej musimy zapewnić choremu dokładną ocenę neurologiczną. Konsultacja neurologiczna przed operacją, szczególnie u chorych w zaawansowanym wieku, powinna należeć do standardu leczenia. Tak samo jak badanie przepływu i ocena zwapnienia w tętnicach szyjnych u chorych z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi. U chorych po wcześniejszych udarach, należy rozszerzyć diagnostykę poza badanie przepływu przez tętnice szyjne i wykonać tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny.
Ważne informacje, które pozwalają na zmniejszenie liczby powikłań neurologicznych, kardiochirurg może uzyskać przed operacją poprzez dokładną analizę badania echokardiograficznego. Należy w nim zwrócić uwagę na rozległość zwapnień łuku aorty wstępującej oraz na zwapnienia w obrębie zastawek serca. Ta wiedza pozwoli na wybranie odpowiedniej metody chirurgicznej, np. w czasie operacji naczyń wieńcowych u chorych ze zwapnieniami w aorcie można zastosować technikę bez użycia krążenia pozaustrojowego i bez dotykania zmiażdżycowanej aorty. Jeżeli konieczna jest kaniulacja aorty, to można zastosować specjalne kaniule z zabezpieczeniem przed odrywającymi się od aorty blaszkami miażdżycowymi.

Powikłania pooperacyjne pogarszają wyniki

Jak wynika z wieloośrodkowych badań, zwiększa się liczba chorych z powikłaniami neurologicznymi po operacjach serca: w latach 1997-2000 różne formy powikłań neurologicznych stanowiły 9,5 proc., a już w latach 2002-2005 aż 13,7 proc. Jest to zjawisko bardzo niepokojące, gdyż powikłania neurologiczne zwiększają ryzyko zgonu po operacji, są także główną przyczyną wzrostu kosztów leczenia. Wykazano jednoznacznie, że pooperacyjny udar nie tylko zwiększa wczesną śmiertelność operacyjną, ale także śmiertelność odległą. W badaniu przeprowadzonym na grupie 36 tys. chorych stwierdzono, że u osób, u których w okresie wczesnookołooperacyjnym doszło do udaru, rok przeżyło 83 proc. z nich, 5 lat - 58,8 proc., a 10 lat tylko 26,9 proc. W grupie chorych bez udaru wyniki leczenia były znacznie lepsze: przeżywalność roczna wynosiła 94,1 proc., a pięcioletnia 83 proc.
Udar w okresie pooperacyjnym to bardzo poważne powikłanie, na szczęście występujące rzadko. Znacznie częstszym powikłaniem jest encefalopatia pooperacyjna, która w swoim szerokim znaczeniu obejmuje stany splątania, śpiączkę, zaburzenia funkcji poznawczych i pobudzenie, często połączone z agresją. Powikłanie to istotnie utrudnia wczesną rehabilitację: jest częstą przyczyną zaburzeń oddechowych i ma wpływ na częstsze występowanie niestabilności mostka po operacjach serca.
Co jest przyczyną częstszej niż przed kilkoma laty pooperacyjnej encefalopatii? W moim przekonaniu przede wszystkim wiek operowanych. Pobieżna analiza bazy 12 600 chorych, u których wykonano pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) w I Klinice Kardiochirurgii w Katowicach wykazała, że średni wiek osób operowanych wzrósł z 56,4 lat w 1990 r. do 64,8 lat w 2004 r. Kolejna przyczyna zwiększenia liczby encefalopatii to szeroko pojęta zmiana profilu chorych kierowanych do operacji CABG. Rozszerzenie wskazań do koronaroplastyki (PCI) spowodowało, że do leczenia chirurgicznego trafia bardzo wyselekcjonowana grupa chorych, która ze względu na rozsiany obraz zmian w naczyniach wieńcowych, cukrzycę i choroby tętnic obwodowych nie kwalifikuje się do zabiegu PCI.

Przewidywanie następstw

Aby zapobiegać pooperacyjnej encefalopiatii konieczna jest wiedza i czujność, że powikłania neurologiczne mogą występować po zabiegach kardiochirurgicznych. Na zmniejszenie ich ryzyka może wpłynąć zastosowanie prognozowania powikłań neurologicznych. W prognozowaniu pooperacyjnym encefalopatii za czynniki znaczące uznano udar w przeszłości, obecność nadciśnienia, cukrzycy, obecność szmeru naczyniowego oraz wiek. W grupie chorych obciążonych tymi czynnikami ryzyka istnieje wysokie zagrożenie wystąpienia encefalopatii (Kardiologia po Dyplomie, 2005, 4, 3).
Po połączeniu tych czynników z danymi dotyczącymi czasu zastosowanego krążenia pozaustrojowego, możemy ocenić dalszy wzrost ryzyka, ponieważ każda dodatkowa godzina krążenia pozaustrojowego zwiększa dwukrotnie możliwość wystąpienia encefalopatii. Aby wyeliminować ten dodatkowy czynnik ryzyka w grupie chorych z dużym ryzykiem powikłań neurologicznych, należy rozważyć alternatywne metody operacji bez zastosowania krążenia pozaustrojowego lub zastanowić się wspólnie z kardiologami, czy zamiast operacji np. naczyń wieńcowych nie lepiej wykonać koronaroplastykę.
Powikłania neurologiczne w kardiochirurgii to poważny i narastający problem. W zapobieganiu tym powikłaniom ważna jest identyfikacja czynników ryzyka, współpraca z neurologiem, kardiologiem i chirurgiem naczyniowym. Być może częstsze przypominanie, że operując serce, musimy pamiętać o głowie, zmniejszy liczbę powikłań.