Ratowanie ludzi w głębokiej hipotermii

Z powodu wychłodzenia umiera w Polsce od 340 do 615 osób rocznie (dane GUS 2009-2012). W rzeczywistości śmiertelność może być kilka razy większa. W Krakowie powstała idea ratowania życia osób wychłodzonych oparta na zastosowaniu nowoczesnego systemu łączącego procedury kardiochirurgii, intensywnej opieki i ratownictwa medycznego.

Geograficzne ukształtowanie terenu Małopolski i panujące tu warunki klimatyczne, będące „czynnikami ryzyka” hipotermii przypadkowej, natchnęły krakowskich lekarzy do stworzenia systemu medyczno-logistycznego ratowania ludzi w stanie III i IV st. wychłodzenia w skali szwajcarskiej, czyli z klinicznie jawną niestabilnością krążeniową oraz temperaturą ciała poniżej 28°C. Lekarze wprowadzili innowacyjny system identyfikacji pacjentów w hipotermii głębokiej i wczesnej ich kwalifikacji do leczenia metodą ciągłego pozaustrojowego natleniania, współistniejącego ze wspomaganiem krążenia i aktywnym ogrzewaniem. Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej działa w ramach Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II. Za jednostkę odpowiadają dr hab. n. med. Rafał Drwiła (Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii)  i prof. dr hab. n. med. Jerzy Sadowski (Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii). Dramatyczne resuscytacje„Ci pacjenci są „dramatyczni” — mówi dr n. med. Tomasz Darocha, jeden z twórców i główny koordynator systemu. — Są w głębokim wstrząsie kardiogennym, umierają. Przechodzą wielogodzinne resuscytacje. Najdłuższa, jaką prowadziliśmy do czasu wdrożenia terapii pozaustrojowej u osoby wydobytej spod lawiny, trwała 5 godzin 45 minut”. Parametry ratowanych pacjentów w hipotermii głębokiej notowane są w chwili wdrożenia procedury i na poszczególnych jej etapach: temperatura głęboka, łączny czas zatrzymania krążenia do czasu terapii pozaustrojowej, implantacja ECMO w konfiguracji tętniczo-żylnej podczas działań resuscytacyjnych. Następnie dokumentuje się: uzyskanie pełnej stabilizacji układu sercowo-naczyniowego i oddechowego oraz pełnego powrotu funkcji neurologicznych w skalach GCS i Cerebral Performance Category. „Tych pacjentów leczą nie tylko intensywiści — mówi dr Darocha.   — Jeden z poszkodowanych przeleżał całą noc na lodzie po upadku, stracił przytomność, był w stanie hipotermii głębokiej z zatrzymaniem krążenia, ale miał też zwichnięty bark. Sprawujemy opiekę nad zaginionymi od chwili wyjścia ratowników GOPR-u na poszukiwania. Tak było na Babiej Górze 29 grudnia 2013 r.: o 20.00 wyjście, 21.00 znalezienie zaginionych, o 23.00 przekazanie ich do karetki (u jednego stwierdzono zatrzymanie krążenia) wyposażonej w urządzenie do mechanicznej kompresji klatki piersiowej zastępujące resuscytację manualną. 29-letni pacjent trafia do Centrum. Ratujemy go, wraca do pracy, a wszystko dzięki temu, że wcześniej mieliśmy informację o jego stanie” — relacjonuje w skrócie dramatyczną akcję dr Darocha. Ile może wytrzymać mózgObniżenie temperatury głębokiej organizmu zmniejsza zapotrzebowanie tkankowe na tlen o ok. 6 proc. na każdy 1°C — tłumaczy mechanizm hipotermii koordynator systemu. Przy 28°C jest ono zmniejszone o ok. 50 proc., a przy 22°C o 75 proc. Niekiedy hipotermia działa ochronnie na mózg i życiowo ważne narządy. „Jeśli głęboka hipotermia wystąpiła przed zatrzymaniem oddechu, to mimo długo trwającego zatrzymania krążenia, możliwe jest uniknięcie uszkodzeń neurologicznych. Niska temperatura może prowadzić do wystąpienia bardzo wolnego niemiarowego tętna i nieoznaczalnego ciśnienia krwi, ale też sam brak oznak życia (IV st. szwajcarskiej skali hipotermii) nie jest wiarygodnym wskaźnikiem zgonu. Przy 18°C mózg może wytrzymać o wiele dłuższy czas zatrzymania krążenia niż przy temperaturze 37°C. Opisano przypadki przeżycia w dobrym stanie klinicznym pacjentów zanurzonych w zimnej wodzie po zatrzymaniu krążenia, z temperaturą głęboką ciała 13,7°C, po przedłużonej resuscytacji. Innego pacjenta w głębokiej hipotermii zreanimowano po 6,5 godz. prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej” — wyjaśnia dr Darocha. Metodą wewnętrznego ogrzewania pacjentów nieoddychających, w stanie zatrzymania krążenia jest ogrzewanie pozaustrojowe. Zapewnia ono również efektywne krążenie i natlenowanie. Temperatura wewnętrzna jest podnoszona w tempie 8-2°C/godzinę. Ważne jest prowadzenie ciągłej resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO). Opisano wiele przypadków klinicznych, w których pacjenci przeżyli zatrzymanie krążenia, mieli prowadzone RKO przez średnio 65 minut przed podłączeniem do płucoserca. Dobrą procedurą ogrzewania pozaustrojowego jest też pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO). Zmniejsza ono ryzyko wystąpienia opornej na leczenie niewydolności krążeniowo-oddechowej, często występującej po ogrzewaniu.Jak działa systemPracę nad stworzeniem systemu ratowania osób w hipotermii głębokiej z terenu Tatrzańskiego Parku Narodowego dr Darocha rozpoczął wspólnie z dr. Sylweriuszem Kosińskim, ratownikiem TOPR-u i lekarzem Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii, w marcu 2013 r. Opracowaną procedurę wdrożyli na terenie województwa małopolskiego. Przebiega ona następująco:Pacjentem w fazie przedszpitalnej opiekuje się jeden z czterech koordynatorów (dostępny pod telefonem alarmowym 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu), doradza sposoby leczenia, koordynuje działania medyczne w drodze do leczenia docelowego — pozaustrojowego. Współpracuje przy tym z Centrum Dyspozytorskim Kraków-Tarnów, z zespołami ratownictwa medycznego dysponującymi kwalifikowaną pierwszą pomocą. Współdziała z 20 szpitalnymi oddziałami ratunkowymi, 11 izbami przyjęć, wszystkimi jednostkami pogotowia ratunkowego, 2 dyspozytorniami zespołów ratownictwa medycznego z Krakowa i z Tarnowa, strażą pożarną, strażą ochrony kolei, strażnikami 6 parków narodowych, strażą graniczną i jednostkami policji. Centrum ma podpisane porozumienie o współpracy ze służbami górskimi (jednostki: Górskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe grupa Bieszczadzka, Beskidzka, Jurajska, Podhalańska, Krynicka, Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe).