Rak szyjki macicy - tylko trójstopniowa profilaktyka ochroni przed nowotworem

Jaka jest skala występowania raka szyjki macicy w Polsce?

Rak szyjki macicy stanowi około 4 proc. zachorowań i zgonów nowotworowych u kobiet. W 2011 r. nowotwory szyjki macicy rozpoznano u ponad 3400 kobiet i zanotowano 1650 zgonów z ich powodu. Wskaźnik 5-letnich przeżyć wynosił 54 proc. dla kobiet z rozpoznaniem ustalonym w latach 2000-2005. W Polsce nastąpił istotny postęp w ograniczaniu umieralności z powodu nowotworów szyjki macicy, jednak trendy i wartość współczynników (w 2011 r. umieralność wynosiła 4,8/105) nie odbiegają od charakterystycznych dla innych krajów naszego regionu, ale są zdecydowanie wyższe niż średnia w Unii Europejskiej (3,7/105 w 2012 r.).

Wśród młodych kobiet rak szyjki macicy stanowi jeden z najczęstszych nowotworów, obejmując 8 proc. zachorowań i 12 proc. zgonów. Dane te są jednak niedoszacowane, ponieważ nie ma pełnego rejestru chorych z tzw. stanem przedrakowym. Ocenia się więc, że przypadków zachorowań może być nawet 10 razy więcej.

Badacze ustalili główną przyczynę raka szyjki macicy...

Wielkim przełomem w medycynie XX w. było odkrycie, że za blisko 100 proc. przypadków raka szyjki macicy odpowiada przewlekłe, transformujące zakażenie wysokoonkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus, HPV). Zidentyfikowano ponad 14 typów wirusa HPV wysokiego ryzyka rozwoju zmian nowotworowych, spośród których typy 16 i 18 odpowiadają za większość przypadków raka szyjki macicy.

Jak można się zarazić HPV?

Główną drogą przenoszenia wirusa HPV są stosunki seksualne, nie tylko penetracyjne, ale także oralno-genitalne, manualno-genitalne czy inne formy aktywności seksualnych, szczególnie popularne wśród młodzieży. Druga droga to transmisja wertykalna, czyli z matki na dziecko w czasie porodu lub w okresie przedporodowym.

Jaki odsetek społeczeństwa może być nosicielem tego patogenu?

Wirus HPV jest powszechny, dlatego u każdej osoby (zarówno u kobiety, jak i u mężczyzny), która uprawia jakąkolwiek aktywność seksualną, istnieje bardzo duże ryzyko, że w ciągu swojego życia będzie miała kontakt z wirusem brodawczaka ludzkiego. Gdybyśmy zrobili badanie przekrojowe wśród wszystkich kobiet w Polsce na obecność DNA wirusa HPV, to zapewne okazałoby się, że ok. 70 proc. z nich posiada taki materiał genetyczny. W populacji młodych kobiet odsetek zakażeń aktywnych sięga 12-15 proc.

Warto wspomnieć, że duży odsetek zachorowań na raka szyjki macicy stanowią osoby będące ofiarami przemocy seksualnej w dzieciństwie czy młodości, o czym głośno się nie mówi. Z badań wynika, że nawet do 10 proc. przypadków raka szyjki macicy ma w tle przemoc seksualną wśród najmłodszych.

Czy prezerwatywa chroni przed zakażeniem wirusem HPV?

Prezerwatywa jedynie zmniejsza ryzyko przenoszenia wirusa HPV między partnerami, ale nie daje pełnej ochrony, ponieważ pokrywa tylko część potencjalnie zakażonego obszaru skóry.

Czy każda kobieta zakażona wirusem brodawczaka ludzkiego zachoruje na raka szyjki macicy?

Absolutnie nie. Większość kobiet nawet nie wie, że przechodzi lub przechodziło aktywne zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego. Wirus HPV rozwija się w obrębie nabłonka. Proces ten trwa od kilku do kilkunastu miesięcy. U 80-85 proc. osób układ immunologiczny samoistnie zwalcza zakażenie. U reszty aktywne zakażenie przechodzi w zakażenie przetrwałe, które z kolei — w przypadku typów wirusa o wysokim potencjale onkogennym — może spowodować rozwój komórek atypowych, przednowotworowych. Jeśli proces ten nie zostanie na czas wychwycony, to po kilku, kilkunastu latach może rozwinąć się rak szyjki macicy.

Istnieją także czynniki, które sprzyjają przejściu zakażenia aktywnego w przetrwałe. Są to oczywiście częste zmiany partnerów seksualnych, ryzykowne zachowania seksualne, a także palenie papierosów, stosowanie bez kontroli hormonalnych środków antykoncepcyjnych, dieta uboga w antyoksydanty, niedożywienie. Warto wiedzieć, że przebyta infekcja nie chroni przed ponownym zakażeniem tym samym typem HPV.

Na czym polega profilaktyka raka szyjki macicy?

Profilaktyka raka szyjki macicy jest trójstopniowa i obejmuje zapobieganie, wczesne wykrywanie oraz leczenie, które jest elementem profilaktyki trzeciorzędowej. W przypadku raka szyjki macicy zapobieganie, czyli profilaktyka pierwotna, polega na szczepieniu przeciw HPV przed okresem inicjacji seksualnej. Na szczęście, 1 czerwca 2023 r. ruszyły powszechne, dobrowolne i darmowe szczepienia przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego dzieci w wieku 12 i 13 lat. To najlepszy prezent na Dzień Dziecka, jaki mogliśmy im podarować.

Z kolei wczesne wykrywanie, a więc profilaktyka wtórna, polega na regularnym uczestniczeniu w programie badań przesiewowych. Obecnie w jego ramach jest oferowana cytologia klasyczna (konwencjonalna). Na rynku dostępna jest też cytologia na podłożu płynnym. Jednak najlepszym badaniem jest badanie molekularne na obecność DNA wirusa HPV, które oferują przeważnie prywatne gabinety.

W tym roku pozytywnym wynikiem zakończył się pilotaż testu DNA-HPV i wiemy już, że w 2024 r. Ministerstwo Zdrowia wraz z Narodowym Funduszem Zdrowia zamierzają zmienić narzędzie skriningowe z cytologii klasycznej, będącej już nieco przestarzałą metodą, na nowoczesną, dokładną metodę wykrywania wirusów HPV. Dla pacjentek nic się nie zmienia, ponieważ materiał do tego badania pobiera się w ten sam sposób, jak podczas cytologii.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Pilotaż testu HPV-DNA: bliżej przełomu w profilaktyce raka szyjki macicy

Czy szczepienie przeciw HPV chroni przed wszystkimi onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego?

Szczepionka chroni w znakomitej większości, bo w ponad 90 proc., przed zakażeniem wirusem HPV o wysokim potencjale onkogennym. Obecnie w ramach powszechnego programu szczepień dostępne są dwa rodzaje szczepionek: 2-walentna oraz 9-walentna, czyli odpowiednio przeciwko dwóm bądź dziewięciu typom wirusa HPV. Warto zaznaczyć, że szczepionka przeciw HPV zawiera również adjuwanty, które wzmacniają odpowiedź układu immunologicznego.

Szczepionka przeciw wirusowi HPV jest skuteczna, o czym świadczy przykład Australii, która powszechnie wprowadziła ją 17 lat temu. Obecnie w tym kraju nie obserwuje się już przypadków raka inwazyjnego szyjki macicy ani zmian przedrakowych u kobiet, które zostały zaszczepione jako dziewczynki. W Polsce mamy 17-letnie zapóźnienie w szczepieniach przeciw HPV.

Czy zaszczepione obecnie dziewczynki są zwolnione w przyszłości ze zgłaszania się na badania przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania raka szyjki macicy?

Nie, one także powinny się na nie zgłaszać. Jak wspominałem, profilaktyka raka szyjki macicy jest trójstopniowa i obejmuje — poza szczepieniami — także rutynowy skrining oraz leczenie w przypadku wykrycia choroby. Dopiero wdrożenie tej potrójnej strategii gwarantuje, że nie zachorujemy.

W 2019 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wezwała do eliminacji raka szyjki macicy do 2040 r. poprzez wprowadzenie tej trójstopniowej strategii na całym świecie. Jest to możliwe do wykonania. Będziemy mogli powiedzieć, że cel ten został osiągnięty, gdy odnotujemy mniej niż 4 przypadki raka szyjki macicy na 100 tys. kobiet w ciągu roku. To będzie świadczyło o tym, że nowotwór został wyeliminowany w populacji, ale do tego jeszcze daleka droga.

Dla jakiej grupy kobiet są przeznaczone badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy?

Dla kobiet od 25. do 65. roku życia rekomendowane jest badanie cytologiczne w ramach NFZ. Postulujemy, aby wykonywać je u kobiet do 70. roku życia. Badanie powinno być przeprowadzane co trzy lata.

U pacjentek młodszych, przed 30. rokiem życia (a w niektórych krajach poniżej 29. roku życia) rekomendowana jest cytologia wykonywana co 3 lata, choć przejście na test DNA HPV zwiększy liczbę wyników fałszywie dodatnich.

Czym się różnią cytologia klasyczna, cytologia na podłożu płynnym i test HPV-DNA?

Wszystkie trzy metody opierają się na badaniu materiału biologicznego pobranego z dróg rodnych kobiety, a konkretnie z części pochwowej szyjki macicy, z tzw. strefy transformacji. To miejsce, gdzie łączą się tkanka z wnętrza kanału szyjki z zewnętrzną powierzchnią szyjki macicy i gdzie najczęściej powstają zmiany przednowotworowe i nowotworowe.

Badanie cytologiczne, zarówno klasyczne, jak i na podłożu płynnym, jest subiektywne, ponieważ polega na ocenie przez cytopatologa czy patomorfologa pobranego materiału. Cytologia na podłożu płynnym ma większą czułość, dostarcza bowiem czystszych materiałów, mniej zanieczyszczonych przez krew itd. Jej przewagą nad cytologią klasyczną jest także to, że pozostawia materiał do badania DNA wirusa HPV. Z kolei samo badanie DNA HPV jest badaniem obiektywnym, a jego czułość wynosi 98 proc. Niestety, nie pozwala stwierdzić, czy zakażenie wirusem HPV jest aktywne czy przetrwałe.

Czy pozytywny wynik badania na obecność DNA wirusa HPV świadczy o stanie przedrakowym bądź raku szyjki macicy?

Nie, dodatni wynik badania nie jest równoznaczny z obecnością atypowych komórek.

Na czym polega dalsze postępowanie w przypadku, gdy u pacjentki zostanie potwierdzona obecność wirusa HPV?

Wyróżnia się dwa podejścia. Można wykonać genotypowanie, czyli określenie, z którym typem wirusa HPV mamy do czynienia, oraz cytologię na podłożu płynnym z wcześniej pobranego materiału, który ocenia cytopatolog.

Drugi model zakłada bardziej nowoczesną i precyzyjną ocenę analityczną, ocenę molekularną, tzw. test podwójny — p16/Ki67. To test immunocytochemiczny, który polega na zbadaniu ekspresji białka p16 i białka Ki-67 w komórkach nabłonka szyjki macicy. W komórkach zakażonych wirusem HPV obserwuje się wzrost poziomu białka p16. Z kolei poziom białka Ki-67 wzrasta w komórkach szybko dzielących się, do których należą komórki nowotworowe.

Każda pacjentka z dodatnim wynikiem badania powinna także zostać poddana standaryzowanej kolposkopii, która ma kluczowe znaczenie w profilaktyce raka szyjki macicy. Takie są zalecenia Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy.

Rozmawiała Monika Majewska