Które narządy są przeszczepiane w Polsce?

Praktycznie wszystkie te, które przeszczepia się na świecie, z wyjątkiem jelita, a więc: nerki, nerka z trzustką (jednoczasowo), trzustka, wątroba, serce, płuco (pojedyncze lub podwójne), pobierane od dawców zmarłych. Rzadsze są złożone przeszczepy wielotkankowe kończyn dolnych oraz twarzy. Należy wspomnieć również o przeszczepach nerek i fragmentów wątroby pochodzących od żywych dawców. Te drugie są wykonywane właściwie tylko u dzieci w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie we współpracy z Kliniką Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w której następuje pobranie przeszczepu od dorosłych, spokrewnionych dawców. Poza tym co roku przeszczepia się od kilkuset do ponad tysiąca rogówek. Oddzielną kategorię stanowią przeszczepienia komórek krwiotwórczych szpiku kostnego, którymi zajmują się ośrodki hematologiczne.

Z jakich przyczyn medycznych najczęściej wykonuje się przeszczepienie?

To zależy od narządu, jednak najogólniej mówiąc, przeszczepienia wymagają zwykle narządy, które zostały dotknięte chorobą prowadzącą do ich skrajnej niewydolności. W przypadku nerek są to kłębuszkowe zapalenie nerek i inne choroby układu moczowego, a także choroby cywilizacyjne, w tym cukrzyca i nadciśnienie tętnicze krwi. U dzieci wskazaniem do przeszczepu są często wady wrodzone.

Z kolei niewydolność wątroby może być spowodowana m.in. marskością, wywołaną wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C czy nadmiernym spożywaniem alkoholu, a także chorobami nowotworowymi, których nie można leczyć poprzez zabiegi resekcyjne. Płuca przeszczepia się np. w przypadku nadciśnienia płucnego, mukowiscydozy czy innych przewlekłych chorób, a serce — w przebiegu choroby wieńcowej, kardiomiopatii rozstrzeniowych, wad zastawkowych czy uszkodzenia w wyniku powikłań infekcji wirusowych (np. grypy).

Warto podkreślić, że o ile w przypadku nerek istnieją inne rodzaje leczenia nerkozastępczego, bo pacjenci mogą być przez dłuższy czas poddawani dializom, o tyle niewydolność takich narządów, jak serce, wątroba czy płuca prowadzi nieuchronnie do śmierci. Nie ma bowiem innej metody niż przeszczep, która mogłaby długofalowo podtrzymywać tych chorych przy życiu. Można śmiało powiedzieć, że w żadnym przypadku nie ma terapii, której efekt w zakresie czynności narządu byłyby porównywalny do transplantacji. Dla przykładu: okres 5 lat hemodializ przeżywa ok. 50 proc. pacjentów, a dzięki przeszczepowi nerki ponad 60 proc. biorców funkcjonuje normalnie przez 10 lat. Do tego dochodzi nieporównanie lepsza jakość życia osób po transplantacji w porównaniu do osób dializowanych.

Wielu pacjentów nie ma czasu, by czekać na przeszczep. Jaki jest średni czas od kwalifikacji do zabiegu?

Na nerkę pacjenci czekają średnio 10-11 miesięcy. W przypadku chorych wysoko immunizowanych, uczulonych na cały szereg antygenów, dla których trudno dobrać narząd, będących już po przeszczepach, ten czas może się wydłużyć do nawet do kilku lat. Warto podkreślić, że biorcy nerek to największa grupa kwalifikowana do przeszczepienia i niestety większość z nich zwykle zbyt późno jest włączana do procedury transplantacyjnej. Nierzadko mija nawet 2,5 roku od rozpoczęcia dializ do przeszczepienia.

Na wątrobę chorzy czekają zwykle kilka miesięcy, a na nowe płuca czy serce — ponad rok. W tym ostatnim przypadku istnieje największa dysproporcja pomiędzy liczbą oczekujących a liczbą przeszczepień. Obecnie na serca czeka ok. 400 osób, a na płuco ok. 50. Wielu z nich, niestety, nie doczeka transplantacji, chociaż statystyki ostatnio nieco się poprawiły. Od dwóch lat liczba przeszczepień płuca sięga 40-50 rocznie, a liczba przeszczepień serca przekroczyła 140.

Jak wygląda procedura transplantacyjna?

Warunkiem otrzymania przeszczepu w Polsce jest wpisanie na krajową listę osób oczekujących na przeszczepienie, prowadzoną w rejestrach transplantacyjnych przez Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji Poltransplant. Prawo wpisywania na tę listę ma tylko ośrodek transplantacyjny. W przypadku przeszczepień nerki wstępne badania kwalifikujące pacjenta do przeszczepienia wykonują stacje dializ, a potwierdza Regionalny Ośrodek Kwalifikujący, działający przy ośrodku transplantacyjnym.

Oddział nefrologiczny, kardiologiczny, pulmonologiczny, hepatologiczny czy gastroenterologiczny, zajmujący się leczeniem danego pacjenta, stwierdzając, że wymaga on przeszczepienia narządu, samodzielnie (w przypadku nerek) lub z porozumieniu z ośrodkiem transplantacyjnym (w przypadku pozostałych narządów), zgłasza go na krajową listę oczekujących na przeszczepienie. Następnie chory przechodzi szereg specjalistycznych badań, m.in. sprawdzana jest przyczyna i stopień niewydolności narządu, a także ogólny stan zdrowia chorego z uwzględnieniem wszystkich układów. Oznaczane są również markery wirusowe i nowotworowe. Chodzi o wykluczenie ciężkich chorób, w tym onkologicznych, które zwiększają ryzyko śmierci w wyniku zabiegu i działania leków immunosupresyjnych, podawanych po przeszczepieniu.

Po przejściu procesu kwalifikacji pacjent otrzymuje status „aktywny” na liście oczekujących. W przypadku nerek biorcy wybierani są przez wszystkie ośrodki transplantacyjne w Polsce, a więc pacjent musi udać się do miejsca, gdzie zostanie pobrany i zakwalifikowany dla niego narząd. W przypadku pozostałych narządów biorcy są wybierani przez ośrodek, który kwalifikował ich do przeszczepienia. Wynika to z wyższego ryzyka przeprowadzenia tych zabiegów.

Jak wybiera się biorcę z listy oczekujących?

Do rejestrów transplantacyjnych wpisane są wszystkie niezbędne dane osobowe i kliniczne. Przed pobraniem narządu wykonywane jest badanie grupy krwi i typowanie tkankowe, a następnie próba krzyżowa pomiędzy dawcą a wybraną na podstawie poprzednich testów grupą biorców. Ważna jest przy tym wielkość narządu (szczególnie w przypadku narządów innych niż nerka), a więc dobór wzrostu i wagi pomiędzy dawcą a biorcą. Uważa się, że różnica w tych parametrach nie powinna przekraczać 30 proc.

Nie zawsze narząd pobrany od dorosłego może być przeszczepiony dziecku i odwrotnie. Zwykle do narządów od dawcy poniżej 18. roku życia w pierwszej kolejności jako biorcy kwalifikowane są dzieci. Płeć ma w tym przypadku drugorzędne znaczenie. W przypadku nerek, dzięki zastosowaniu zaawansowanych algorytmów w rejestrach transplantacyjnych, ustalana jest lista biorców dla konkretnego narządu i ich kolejność według przypisanej punktacji.

Ośrodki transplantacyjne zawsze powinny brać pod uwagę pacjenta z pierwszą lokatą, ale zdarza się, że ze względów medycznych wybierany jest kolejny. Jedną z takich wyjątkowych sytuacji jest też pandemia COVID-19, która ze względów epidemiologicznych ogranicza możliwości przemieszczania się na duże odległości, więc czasem wybiera się osobę mieszkającą bliżej ośrodka transplantacyjnego.

Przed samym zabiegiem pacjent jest oceniany w ośrodku transplantacyjnym, aby wykluczyć m.in. aktywne infekcje czy inne choroby uniemożliwiające przeszczepienie w danym momencie. Pamiętajmy, że narządy nie mogą zbyt długo oczekiwać na przeszczepienie. W przypadku serca są to 4 godziny, wątroby — 12 godzin, płuca — 8 godzin, a nerek — zwykle ok. 24 godziny, ale w wybranych przypadkach można je przechowywać do 40 godzin. W związku z tym wiele procedur związanych z przeszczepieniem musi odbywać się w tym samym czasie.

Ile jest w Polsce wykonywanych przeszczepień narządów i jak ma się to do istniejących potrzeb?

Niestety, trudno dokładnie ocenić, ile osób w naszym kraju wymaga przeszczepienia danego narządu, ponieważ takie badania epidemiologiczne nie zostały dotychczas przeprowadzone. Porównania możemy robić tylko w odniesieniu do innych krajów, często o wiele bardziej aktywnych w zakresie przeszczepiania narządów. W Polsce narządy są pobierane średnio od 13 zmarłych dawców na milion mieszkańców, podczas gdy w Hiszpanii ten wskaźnik przekracza 40. Przed pandemią COVID-19, w roku 2019 w Polsce na liście oczekujących było ok. 2 tys. osób, a przeszczepiono 1473 narządy. Tak więc mogłoby się wydawać, że ta dysproporcja nie jest zbyt duża. Ale pamiętajmy, że poza liczbą osób aktywnie oczekujących na przeszczep, jest jeszcze dość duża grupa pacjentów w trakcie procesu kwalifikacji. W sumie liczba ta może sięgać nawet 4-5 tys.

Przywołując statystyki, w Polsce co roku jest wykonywanych ok. 1000 przeszczepów nerek, nieco ponad 30 nerek z trzustką (jednoczasowo), ok. 350 wątrób, ponad 140 serc, do 59 płuc. W 2019 r. udało się przeszczepić aż 145 serc, mimo iż w latach poprzednich liczba tego typu transplantacji nie przekraczała 100. Podobnie w roku poprzedzającym pandemię było z przeszczepami płuca — wykonano ich ponad 50!

Ze względów epidemiologicznych 2020 r. był wyraźnie gorszy — odbyło się ok. 25 proc. mniej przeszczepień. Wynikało to zarówno z ograniczeń w funkcjonowaniu ośrodków transplantacyjnych, jak i mniejszej liczby zgłaszanych zmarłych dawców. W rezultacie w ubiegłym roku przeczepiono niecałe 1200 narządów, w tym ponad 700 nerek, 4 nerki z trzustką, 262 wątroby, 146 serc i 48 płuc. Dzięki ogromnej mobilizacji ośrodków udało się utrzymać dużą liczbę transplantacji dwóch ostatnich narządów.

W Polsce przeszczepienia od dawców żywych stanowią zaledwie ok. 5 proc. wszystkich transplantacji nerek i fragmentów wątroby, podczas gdy np. w Holandii — niemal połowę. Dlaczego?

Trudno wskazać jedną przyczynę, ale niewątpliwie powinniśmy dążyć do zwiększania odsetka tego typu transplantacji. Z wieloletnich obserwacji, badań czy oceny przeżycia pacjentów wynika, że przeszczep od żywego dawcy jest najlepszym rozwiązaniem terapeutycznym w przypadku skrajnej niewydolności nerki. Przede wszystkim tego typu zabiegi są operacjami planowymi, można je zorganizować jeszcze przed rozpoczęciem dializ. Mimo iż w polskim społeczeństwie deklaratywnie istnieje duże poparcie dla zabiegów transplantacji oraz otwartość na pomoc najbliższym, to często brakuje dostępu do podstawowej wiedzy medycznej.

26 stycznia obchodzona była 55. rocznica pierwszego przeszczepienia nerki w Polsce, a wciąż wiele osób nie wie, że istnieje możliwość przeszczepienia tego narządu również od żywego dawcy. Oczywiście, ten sposób leczenia spotyka się z wieloma obawami ze strony zarówno potencjalnych dawców, jak i potencjalnych biorców, którzy martwią się o życie najbliższych i w wielu przypadkach wolą poczekać na narząd od osoby zmarłej. Dopiero gdy spotykamy się z pacjentami i ich rodzinami, np. w działającym w naszej klinice Punkcie Konsultacyjnym Żywego Dawcy, aby przedstawić im wszystkie aspekty tego zabiegu i wyjaśnić wątpliwości, to ich nastawienie się zmienia. Nie znam żadnego żywego dawcy nerki, który po zabiegu stwierdziłby, że żałuje swojej decyzji. Co więcej, tego typu przeszczep nie tylko ratuje życie chorego, ale również zwiększa więź pomiędzy dawcą i biorcą oraz poprawia jakość życia samego biorcy, ale też jego najbliższych.

Z kolei przeszczepienia fragmentów wątroby od żywych dawców to — jak wspomniałem — domena ośrodka pediatrycznego, który wykonuje te zabiegi we współpracy z kliniką WUM. Wieloletnie doświadczenie tych dwóch ośrodków sprawia, że wyniki tego typu zabiegów są bardzo dobre, a co równie ważne — dzieci nie oczekują długo na transplantacje wątroby. W niektórych latach bywa ich nawet więcej niż przeszczepień od dawców zmarłych! Jako ciekawostkę dodam, że w innych krajach niezwykle rzadko, ale jednak dokonuje się również przeszczepienia segmentu płuca czy fragmentu trzustki od żywego dawcy.

Kto zgodnie z prawem może zdecydować o przeszczepieniu narządów zmarłego, gdy nie wiadomo, jaka była jego wola?

Prawo reguluje to bardzo jednoznacznie i niezmiennie od roku 1996, gdy weszła w życie pierwsza ustawa transplantacyjna. Jej kolejne nowelizacje nic w tym zakresie nie zmieniły. Zgodnie z prawem, każda osoba, która za życia nie wyraziła sprzeciwu wobec tego, aby po śmierci być dawcą komórek, tkanek bądź narządów, może nim zostać. Sprzeciw można złożyć w trzech formach. Najlepiej jest wypełnić stosowny formularz i wysłać go do Centralnego Rejestru Sprzeciwów, prowadzonego przez Poltransplant.

O taki wpis mogą wnieść również w imieniu dzieci swoich i przysposobionych również rodzice i opiekunowie prawni. Dzięki temu, że rejestr ten ma charakter centralny, to w momencie, gdy do Poltransplantu dociera informacja o możliwości pobrania narządu, na jego podstawie natychmiast weryfikowana jest decyzja zmarłego. Inne formy sprzeciwu, to własnoręcznie podpisane oświadczenie, które należy nosić przy sobie lub przechowywać w miejscu wskazanym najbliższym, a także ustne oświadczenie o sprzeciwie, które potwierdzi na piśmie dwoje świadków, niekoniecznie członków rodziny.

Oczywiście, zupełnie inaczej wygląda sytuacja w przypadku przeszczepień komórek, tkanek czy narządów od dawców żywych. W takiej sytuacji dawca wyraża swoją świadomą zgodę na przekazanie danego organu lub jego fragmentu na rzecz konkretnej osoby. Co więcej, biorca lub jego opiekun prawny również musi wyrazić zgodę na przyjęcie przeszczepu od tego konkretnego dawcy. Wyjątek stanowi oddanie szpiku, które nie jest zwykle dedykowane konkretnemu pacjentowi.

Można więc powiedzieć, że w przypadku dawców zmarłych istnieje „domniemana zgoda” na oddanie narządów. A jak wygląda to w praktyce?

Rzeczywiście, jeżeli ktoś nie wyraził sprzeciwu, to zakładamy, że wyraził zgodę i może zostać dawcą. W praktyce najczęściej nie jest to takie proste, głównie ze względu na brak świadomości społecznej, a także trudną sytuację, w jakiej zwykle niespodziewanie znajduje się rodzina zmarłego. Procedura wygląda tak, że osoba, u której stwierdzana jest śmierć mózgu na podstawie kryteriów neurologicznych, zgłaszana jest do Poltransplantu jako potencjalny dawca. Tam weryfikowany jest ewentualny sprzeciw zmarłego i dopiero jeżeli go nie ma, lekarze czy koordynatorzy transplantacyjni z danego ośrodka zaczynają rozmowy z rodziną.

Wymaga to nie tylko odpowiedniego przygotowania medycznego i psychologicznego, ale również doświadczenia. Zdarza się, że w trakcie jednego spotkania bliscy dowiadują się zarówno o tym, że z medycznego punktu widzenia nic więcej nie można było zrobić dla zmarłego, a także o możliwości pobrania jego narządów, dzięki którym będzie można uratować inne osoby. Oczywiście, najlepiej, aby te informacje były przekazywane podczas dwóch, trzech kolejnych rozmów. Pozwala to na oswojenie się z tematem. Jednocześnie jednak trzeba pamiętać, że czasu nie ma zbyt dużo i praktycznie nigdy nie możemy sobie pozwolić na kilkanaście czy kilkadziesiąt godzin oczekiwania.

Lekarz czy koordynator transplantacyjny podczas rozmowy z rodziną już wie, że nie ma sprzeciwu zmarłego w bazie Poltransplantu, ale nie może przewidzieć, czy nie wyraził on sprzeciwu w innej formie. Tutaj często pojawiają się największe trudności. Z jednej strony należy uszanować trudną sytuację, w jakiej znalazła się rodzina. Z drugiej strony, badania opinii publicznej pokazują, że ok. 80 proc. osób w Polsce nie ma wiedzy na temat tego, jaka jest wola ich najbliższych dotycząca pobrania narządów do przeszczepu. Wynika to z faktu, że w polskich rodzinach praktycznie się o tym nie rozmawia. Co więcej, mniej więcej taki sam odsetek społeczeństwa nie zna uregulowań prawnych związanych z transplantacją organów. Często rodzina jest przekonana, że to ona ma prawo podjąć decyzję w imieniu zmarłego. Tymczasem takie prawo mają tylko rodzice i opiekunowie prawni osób do 18. roku życia. W przypadku dorosłych liczy się wyłącznie wola potencjalnego dawcy. Trzeba także dążyć do uzyskania akceptacji rodziny dla donacji, co nie oznacza zgody czy niewyrażenia sprzeciwu.

W 2020 r. w ramach kampanii „Solidarnie dla Transplantacji” zostało przeprowadzone badanie opinii publicznej, które pokazało, że zaledwie 27 proc. Polaków zna uregulowania prawne dotyczące sprzeciwu wyrażonego za życia. Jednocześnie jednak trzeba przyznać, że świadomość ta się zwiększa, ponieważ we wcześniejszych latach wiedzę tę miało 16-20 proc. badanych.

POLECAMY TAKŻE: Prof. Krzysztof Zieniewicz o transplantacji wątroby z wykorzystaniem nowatorskiej metody

Dr Piotr Remiszewski: Gdański ośrodek jest ważnym punktem na transplantacyjnej mapie Polski