Prof. Sieroszewski: zasłanianie się lekarzy klauzulą sumienia w sytuacji zagrożenia życia pacjentki jest niedopuszczalne

W ostatnich latach zostało nagłośnionych co najmniej kilka przypadków zgonów ciężarnych, które zgłaszały się do szpitala z odpływaniem płynu owodniowego przed ukończeniem 22. tygodnia ciąży. Jakie są szacunkowe szanse na przeżycie dziecka po stwierdzeniu takiego stanu u kobiety?

Im wcześniej odpłynie płyn owodniowy, tym rokowanie jest gorsze. W przypadku odpłynięcia płynu owodniowego przed osiągnięciem przez płód zdolności do przeżycia poza organizmem matki, czyli upływem 23. tygodnia, szanse pozytywnego zakończenia ciąży są niewielkie. Według różnych badań, nie przekraczają 20 proc. Jest to i dużo, i mało, bo oznacza, że 4 na 5 przypadków wczesnego odpłynięcia płynu owodniowego skończy się dla płodu tragicznie. Musimy przy tym pamiętać, że w przypadku ciężarnej, u której dojdzie do takiego stanu, ale nie ma ona objawów infekcji, a badania nie wykazują odchyleń od normy, początkowo nie jesteśmy w stanie przewidzieć, czy dziecko ma szanse na przeżycie. W związku z tym do momentu rozwinięcia się stanu zapalnego nie ma wskazań do usunięcia ciąży, a więc - zgodnie z wytycznymi - lekarze powinni przyjąć postawę wyczekującą, mając na uwadze, że im dłużej trwa ciąża, tym większe są szanse na przeżycie płodu poza organizmem matki. Naszym obowiązkiem jest bowiem ratowanie obojga. Oczywiście, dobro kobiety jest ponad wszelką wątpliwość najważniejsze, dlatego jeżeli wystąpi zagrożenie dla jej zdrowia lub życia, to ciążę należy jak najszybciej zakończyć.

We wspomnianych przypadkach odpłynięcie płynu owodniowego spowodowało u kobiet wstrząs septyczny i doprowadziło do śmierci.

Zakażenie wewnątrzmaciczne prowadzące do rozwoju sepsy, a w efekcie - wstrząsu septycznego występuje rzadko. Dotyczy poniżej 1 proc. wszystkich przypadków odpłynięcia płynu owodniowego, ale położnicy zawsze muszą mieć świadomość takiego zagrożenia, tym bardziej że wstrząs septyczny jest bezpośrednim zagrożeniem życia kobiety. Najczęściej jesteśmy w stanie go przewidzieć i mu zapobiec, ale do tego konieczne jest stałe monitorowanie stanu ciężarnej, w tym obserwacja i regularne wykonywanie badań laboratoryjnych. W sytuacji, gdy zaczyna się on pogarszać, narastają wykładniki stanu zapalnego, ciążę należy szybko i zdecydowanie zakończyć. Dzięki temu w ogromnej większości przypadków możemy zapobiec uogólnieniu się zakażenia, a w efekcie - wstrząsowi septycznemu.

Niestety, nie zawsze jest to takie proste, ponieważ istnieją szczepy bakterii, które mogą powodować tzw. piorunujący przebieg zakażenia. W takim przypadku wstrząs septyczny może rozwinąć się w ciągu kilku godzin, a nawet kilkudziesięciu minut. Dotyczy to głównie bakterii opornych na antybiotykoterapię.

Jak w takim razie powinien postąpić lekarz w przypadku wystąpienia pierwszych objawów infekcji czy niekorzystnej zmiany wyników badań laboratoryjnych?

Istnieją szczegółowe rekomendacje, oparte na randomizowanych badaniach naukowych (Evidence Based Medicine, EBM), które wskazują, że kluczowe jest monitorowanie stanu ciężarnej, zarówno jej parametrów życiowych (m.in. oddechu, temperatury ciała, ciśnienia krwi), jak i laboratoryjnych. Wchodzi to oczywiście w zakres wiedzy specjalistycznej w dziedzinie ginekologii i położnictwa. Pogarszający się stan pacjentki i narastające parametry stanu zapalnego, takie jak CRP, prokalcytonina czy obraz białokrwinkowy, to sygnał, że trzeba bezwzględnie zakończyć ciążę, bo staje się ona zagrożeniem dla matki, a płodowi przed ukończeniem 22. tygodnia praktycznie nie daje szans na przeżycie.

Od tamtego roku Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników pracuje nad aktualizacją wytycznych dotyczących postępowania w przypadku odpływania wód płodowych na różnych etapach ciąży.

Tak, zostały one już wstępnie zredagowane w sierpniu 2022 r. Ich autorami jest kilkunastu ekspertów z wielu położniczych ośrodków uniwersyteckich z całej Polski. Proces uzgadniania ostatecznej wersji dokumentu wymaga porównania wszystkich rekomendacji z EBM, wytycznych towarzystw międzynarodowych, a także metaanaliz, opartych na dużych randomizowanych badaniach z ostatnich z lat. Z tego względu czas jego publikacji nieco się opóźnia, ale powinno to nastąpić w najbliższym czasie.

Zgodnie z doniesieniami medialnymi, w przypadku pacjentki z Nowego Targu położne zalecały pacjentce leżenie z nogami do góry, żeby „pomóc w napłynięciu wód płodowych”. Czy takie postępowanie znajduje potwierdzenie w tych wytycznych?

Osobiście podchodzę sceptycznie do doniesień medialnych na temat tego przypadku, bo nie znam dokumentacji medycznej, ale z pewnością tego typu zalecenia są absurdalne, całkowicie oderwane od współczesnej wiedzy naukowej i w niczym nie pomagają.

Te same źródła podawały, że lekarze ze szpitala dzwonili przez ok. 2 godziny do konsultanta wojewódzkiego, aby potwierdzić, że mogą terminować ciążę po obumarciu płodu.

To też wiemy tylko z przekazów medialnych, ale jeżeli faktycznie tak było, to lekarze postąpili nieprawidłowo. Nie ma bowiem takiej potrzeby i takich procedur. Tutaj znowu wracamy do abecadła położniczego, a więc powtórzę: jeżeli mamy do czynienia z narastaniem stanu zapalnego, zakażeniem wewnątrzmacicznym przed ukończeniem 22. tygodnia, to natychmiast trzeba zakończyć ciążę. Nie ma co dzwonić, bo każdy specjalista powinien to wiedzieć.

Jakie znaczenie ma w takiej sytuacji zdanie pacjentki?

Kontakt z ciężarną jest niezwykle istotny. Komunikacja z pacjentką i omówienie z nią jej stanu oraz rokowania dla ciąży jest wręcz konieczne. Co więcej, na każdą procedurę medyczną musimy mieć też zgodę, najlepiej na piśmie. We wspomnianym przypadku lekarze powinni poinformować kobietę, że rozwija się infekcja wewnątrzmaciczna, która zagraża jej życiu, i uzyskać zgodę na zakończenie ciąży. Nie można nic robić poza wiedzą pacjentki.

A czy przed rozwojem stanu zapalnego, biorąc pod uwagę, że odpływanie płynu owodniowego przed ukończeniem 22. tygodnia ciąży szacunkowo w 80 proc. przypadków źle rokuje dla płodu, pacjentka może zaznaczyć, że chce zakończenia ciąży?

Przy obecnie obowiązującym stanie prawnym w Polsce dopuszczalne są tylko dwa warunki zakończenia ciąży. Należą do nich: zagrożenie zdrowia i życia pacjentki oraz ciąża w wyniku czynu zabronionego (na co też de facto musi być zgoda stosownych instancji prawnych i to przed upływem 12. tygodnia ciąży). W przypadku, gdy mamy do czynienia z przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego, to wiemy, że pewien odsetek płodów może przy umiejętnym leczeniu doczekać momentu, kiedy będzie w stanie przeżyć poza macicą. Jako lekarze musimy ratować zarówno matkę, jak i dziecko. Rozumiem, że emocje społeczne są w tej chwili w zenicie, ale naszym powołaniem jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, nie możemy z premedytacją nikogo skazywać na śmierć. Strach ciężarnej nie jest wystarczającym powodem przerwania ciąży. Oczywiście, sytuacja zmienia się diametralnie w przypadku wystąpienia ewidentnych objawów zagrożenia jej zdrowia czy życia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Czy stan psychiczny kobiety może być wskazaniem do terminacji ciąży?

Czy prawo ustanowione przez Trybunał Przyłębskiej mogło przyczynić się do ostatniej i wielu wcześniejszych tragedii kobiet oraz ich rodzin?

Jako lekarz wołałbym nie wypowiadać się na temat polityki, ale z całą pewnością wyrok, który zapadł w 2020 roku, sprawił, że sytuacja kobiet w Polsce stała się bardzo trudna. I nie chodzi tutaj o odpływanie płynu owodniowego i zakażenie wewnątrzmaciczne, bo w takich sytuacjach mamy wytyczne. Mam na myśli raczej zdiagnozowanie wad letalnych u płodu. Wcześniej - zgodnie z tzw. kompromisem aborcyjnym - na życzenie pacjentki można było zakończyć taką ciążę. Podtrzymuję to, co zresztą znalazło się w oficjalnym stanowisku PTGiP, że w takich sytuacjach decydująca powinna być wola kobiety, dla której skrajnym stresem może być doprowadzenie ciąży do końca. Wyobraźmy sobie, że w 12. tygodniu dowiaduje się ona, że płód ma np. bezczaszkowie i bezmózgowie, co po urodzeniu skazuje go na pewną śmierć, a mimo to przez kolejne miesiące musi „chodzić z brzuchem”, który jest w takiej sytuacji po prostu ruchomą trumną. Dla mnie jako dla człowieka i humanisty jest to niepojęte.

Czy w pana opinii powrót do kompromisu aborcyjnego jest optymalnym rozwiązaniem?

Nie jestem ani politykiem, ani etykiem, ale z lekarskiego punktu widzenia uważam, że kompromis aborcyjny był dobrym rozwiązaniem. Niepotrzebnie został naruszony, co wzbudziło olbrzymie emocje społeczne, ale przede wszystkim zaszkodziło kobietom. Ciągle mówimy o tym, że jest zapaść, jeżeli chodzi o sytuację demograficzną, z roku na rok spada liczba porodów. W pewnej mierze wynika to także ze strachu kobiet przed zajściem w ciążę.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prawie 3/4 Polek z powodu zaostrzonych przepisów aborcyjnych obawia się zajść w ciążę [SONDAŻ]

W przypadku aborcji, nawet tych ze wskazań medycznych, wielu lekarzy powołuje się na tzw. klauzulę sumienia. Czy powinna istnieć lista ginekologów-położników, a nawet ośrodków położniczych, które ona obejmuje? A może w ogóle lekarzy nie powinna ona dotyczyć?

W sytuacji, kiedy istnieje stan zagrożenia życia i zdrowia kobiety, klauzula sumienia nie ma nic do rzeczy. Każdy lekarz musi ratować swojego pacjenta, niezależnie od tego, co myśli. Wszedł do tego zawodu, złożył przysięgę Hipokratesa, więc jego obowiązkiem jest ratowanie życia ludzkiego. Nie chcę wchodzić w głębokie rozważania światopoglądowe, ale jako praktykujący lekarz, który bazuje na merytorycznej wiedzy, uważam, że zasłanianie się w tej sytuacji klauzulą sumienia jest niedopuszczalne, ponieważ może to skazywać pacjentów na niebezpieczeństwo utraty życia i zdrowia.

Po ostatnich wydarzeniach minister zdrowia powołał zespół, który ma opracować wytyczne dla podmiotów leczniczych w zakresie procedur związanych z zakończeniem ciąży. Czy rekomendacje towarzystw naukowych, w tym Towarzystwa Ginekologów i Położników, nie są wystarczającym narzędziem, które pozwoliłoby dobrze leczyć pacjentki i nie doprowadzać do większości tych sytuacji, w których ciężarna mogła być uratowana, a tak się nie stało?

Minister zdrowia ma prawo, a czasem wręcz obowiązek, powoływać zespoły w przypadku różnych nadzwyczajnych sytuacji. My, jako towarzystwo naukowe grupujące czołowych ekspertów w dziedzinie położnictwa i ginekologii, mamy nadzieję, że zespół ten weźmie pod uwagę nasze rekomendacje. To przecież środowiska naukowe, a nie zespoły zwoływane ad hoc do jakiegoś problemu, wyznaczają standardy postępowania. Ubolewam, że PTGiP nie zostało zaproszone do opracowania tych procedur, ponieważ uważam, że administracja państwowa w każdym przypadku powinna współpracować z naukowcami i praktykami w danej dziedzinie. Jednocześnie cieszę się, że wśród osób powołanych do składu zespołu jest wielu wybitnych specjalistów, którzy znają obowiązujące wytyczne, tym bardziej że uważam, iż są one w zupełności wystarczające do określenia procedur związanych z zakończeniem ciąży.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ruszyły prace zespołu ds. opracowania procedur związanych z przerwaniem ciąży