Prof. Piotr Jankowski: statyny to leki skuteczne i bezpieczne

Jakich argumentów może użyć lekarz, by przekonać pacjenta do stosowania statyn?

Myślę, że najskuteczniejsi są ci lekarze, którzy potrafią zdobyć zaufanie chorego. Pacjenci niemający zaufania do swojego lekarza kierują się przede wszystkim informacjami znalezionymi w mediach społecznościowych, Internecie, radami znajomych i sąsiadów, a rzadziej zaleceniami medyka. Naturalnie, budowanie zaufania na linii lekarz-pacjent wymaga poświęcenia czasu. Z pacjentem trzeba rozmawiać zrozumiałym dla niego językiem, bez nadmiaru terminów medycznych, sięgając po przekonujące go argumenty. To nie jest łatwe, niemniej trzeba pamiętać, że zaufanie pacjenta do lekarza to podstawa skutecznej profilaktyki i leczenia większości chorób.

W czasie rozmowy z pacjentem na temat statyn należy przede wszystkim podkreślić, że to leki skuteczne i bezpieczne. Mamy bardzo dużą ewidencję naukową, która to potwierdza. Warto wyjaśnić, po co te leki stosujemy. Wcale nie po to, by obniżyć stężenie cholesterolu, ale żeby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca, zgonu. Mówiąc krótko: by zapobiec inwalidztwu oraz wydłużyć życie pacjenta.

Kolejna ważna kwestia to objawy niepożądane, które mogą wystąpić w trakcie leczenia. Moim zdaniem, bagatelizowanie potencjalnych działań niepożądanych nie jest skuteczne, m.in. z powodu wielu informacji poświęconych temu tematowi w Internecie. Ponadto w ulotkach dla pacjentów wiele miejsca przeznacza się na wymienianie potencjalnych działań ubocznych leków. Warto natomiast doradzić pacjentowi, by w razie pojawienia się jakichkolwiek dolegliwości nie przerywał leczenia, tylko skontaktować się z lekarzem. On zweryfikuje, czy niepokój pacjenta jest uzasadniony i czy powinien być powodem przerwania lub modyfikacji terapii.

Wiemy, że w przypadku statyn najczęstszym działaniem ubocznym są bóle mięśni. Co ciekawe, najnowsze wyniki badań wskazują, że 90 proc. tych dolegliwości spowodowanych jest… efektem nocebo. Czyli ich przyczyną nie jest przyjmowanie statyny, tylko nasza świadomość, że zażywamy leki, które mogą spowodować takie objawy. Takie wyniki przyniosły badania, w których pacjentów losowo przydzielano do grupy leczonej statyną i grupy placebo, a w tej ostatniej część uczestników było poinformowanych, że zażywa statynę, a część, że stosuje placebo. Okazało się, że częstość występowania zgłaszanych objawów ubocznych w 90 proc. zależała od wiedzy pacjenta o stosowanym leku, a nie od faktycznego przyjmowania tego leku.

Cele terapeutyczne w zakresie cholesterolu LDL są różne, w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta. Jak zatem prawidłowo ustalić indywidualny cel terapeutyczny dla chorego?

Medycyna jest sztuką, tym piękniejszą, gdy uprawiając ją, kierujemy się osiągnięciami naukowymi. Wtedy osiągamy najlepsze efekty. Biorąc pod uwagę cechy demograficzne i kliniczne, kategoryzujemy pacjentów w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego i na tej podstawie decydujemy o docelowym stężeniu cholesterolu. U pacjentów po udarze mózgu, po zawale serca, z cukrzycą, z licznymi czynnikami ryzyka, takimi jak np. nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, dążymy do niższych stężeń cholesterolu frakcji LDL. Z kolei u osób młodszych, bez chorób współistniejących, stężenie cholesterolu, do którego dążymy, jest na wyższym poziomie.

Te różnice mogą być dość znaczne. Na przykład u pacjentów bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego dążymy do uzyskania stężenia cholesterolu poniżej 1,4 mmol/l, czyli poniżej 55 mg/dl, a u niektórych — do stężenia LDL-C nawet poniżej 1 mmol/l, czyli poniżej 40 mg/dl. Po drugiej stronie skali są pacjenci z małym ryzykiem sercowo-naczyniowym, u których zadowalamy się stężeniem cholesterolu LDL poniżej 3 mmol/l, czyli poniżej 115 mg/dl. Innymi słowy, różnica w granicach docelowego stężenia cholesterolu w zależności od wieku, chorób współistniejących może być nawet trzykrotna. Te zasady przekładają się na decyzje terapeutyczne.

A gdy lekarz uzna, że konieczne jest leczenie obniżające stężenie cholesterolu, to...

Podstawą leczenia hipercholesterolemii jest zawsze edukacja w zakresie stylu życia, czyli przede wszystkim odpowiedniego sposobu odżywiania i poziomu aktywności fizycznej. Lekami pierwszego rzutu w terapii hipolipemizującej są statyny. W większości przypadków, z wyjątkiem pacjentów w wieku bardzo podeszłym, dawkę statyn dobieramy tak, by z jak największym prawdopodobieństwem osiągnąć cel terapeutyczny. Znając zatem wyjściowe i docelowe stężenie cholesterolu obliczamy, o ile należy je obniżyć. W części przypadków będzie to 30 proc., u innych pacjentów — 50 proc., a nawet 70 proc. W zależności od oczekiwanego efektu hipolipemizującego dobieramy statynę.

Dysponujemy różnymi lekami z tej grupy, które można zastosować w różnych dawkach: małych, pośrednich czy dużych. Pamiętajmy też o tym, że do statyny możemy dołączyć inne leki — w pierwszym rzędzie ezetymib, zmniejszający wchłanianie cholesterolu w jelitach. Z kolei u pacjentów z bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym mamy do dyspozycji nowe grupy leków hipolipemizujących, wpływających na aktywność lub syntezę białka PCSK9.

Kiedy należy monitorować efekty leczenia hipolipemizującego?

Zawsze po włączeniu leczenia hipolipemizującego albo jego modyfikacji obowiązuje nas ocena skuteczności leczenia. Uważa się, że powinna ona mieć miejsce 4 do 12 tygodni po wprowadzeniu leku lub zmianie jego dawki, czyli średnio po 8 tygodniach. Wówczas, oceniając stężenie cholesterolu frakcji LDL, ale też triglicerydów, podejmujemy decyzję co do dalszego postępowania: utrzymania terapii albo jej modyfikacji, w tym intensyfikacji.

Statyny to dość duża grupa leków. Czym są tzw. ang. potent statin, których stosowanie rekomendują eksperci?

Tradycyjnie, jako silne statyny wymienia się dwa leki z tej grupy: atorwastatynę i rosuwastatynę. Warto przypomnieć, jakie są duże dawki tych statyn. W przypadku atorwastatyny to co najmniej 40 mg na dobę, a w przypadku rosuwastatyny — co najmniej 20 mg na dobę.

Czy dodatkowe schorzenia mają wpływ na wybór jednej z tych dwóch statyn?

Każda statyna, którą zastosujemy, poprawi rokowanie. Pamiętajmy również, że im bardziej obniżymy stężenie cholesterolu, tym rokowanie pacjenta jest lepsze, czyli zmniejsza się ryzyko występowania powikłań sercowo-naczyniowych. W związku z tym, jeżeli zastosujemy u pacjenta silniejszą statynę, to możemy oczekiwać większego obniżenia stężenia cholesterolu, a co za tym idzie: w większym stopniu obniżymy ryzyko sercowo-naczyniowe.

W tym aspekcie najsilniejszą statyną jest rosuwastatyna, która zastosowana w dawce maksymalnej, czyli 40 mg/d, może zmniejszyć stężenie cholesterolu LDL o 55-60 proc. Drugą co do siły działania statyną jest atorwastatyna, która w dawce 80 mg/d zmniejsza stężenie cholesterolu LDL średnio o kilka procent mniej w porównaniu do rosuwastatyny w dawce 40 mg/d.

Choroby towarzyszące to drugie kryterium, którym się kierujemy, gdy wybieramy statynę dla pacjenta. Wiemy np., że w przypadku obecności przewlekłej choroby nerek lepszym wyborem jest atorwastatyna. To wynika przede wszystkim z tego, że jest ona metabolizowana i wydalana głównie przez wątrobę i drogi żółciowe do jelit, natomiast rosuwastatyna jest w 80 proc. wydalana przez nerki. Z kolei u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby lepszym wyborem jest rosuwastatyna. Pamiętajmy także, że w przypadku przewlekłej choroby wątroby leczenie statynami w większości przypadków nie jest przeciwwskazane.

Przy wyborze kierujemy się też informacjami z wywiadu, dotyczącymi tolerancji wcześniej stosowanych statyn. U pacjenta, który nie toleruje jednej, warto zastosować inną. Ostatnio podkreśla się, że dostępna od niedawna pitawastatyna charakteryzuje się dobrym profilem występowania działań niepożądanych. Warto o niej pamiętać zwłaszcza wtedy, gdy występują skutki uboczne wcześniej stosowanych statyn.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Podstawą leczenia zaburzeń lipidowych są zawsze statyny