Prof. Kołtan o problemach z dostępnością immunoglobulin dla polskich pacjentów
Jeśli nie będziemy mieć preparatów immunoglobulin, nie będziemy mogli leczyć naszych pacjentów, a dla wielu z wrodzonymi błędami odporności nie ma żadnej alternatywy - mówi dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, krajowa konsultant w dziedzinie immunologii, wyjaśniając sytuację utrudnionego dostępu pacjentów do immunoglobulin podskórnych.
W jakim celu powstał raport „Zapewnienie dostępności immunoglobuliny podskórnej dla pacjentów z wrodzonymi błędami odporności”?
Gdyby nie było problemów z dostępem do ludzkich preparatów immunoglobulin, to prawdopodobnie nie powstałby taki raport. W Polsce immunoglobuliny są stosowane rzadziej niż w wielu krajach europejskich. Zużywamy średnio niecałe 33 kg immunoglobulin/1 mln populacji, natomiast w innych państwach Unii Europejskiej średnia ta wynosi ponad 78 kg /1 mln populacji.
Jeśli zapytać, czy wszyscy zdiagnozowani dotychczas w Polsce pacjenci z wrodzonymi błędami odporności mają dostęp do leczenia, odpowiem: jeszcze tak. Wynika to z naszych ogromnych starań i wysiłków, żeby każdy pacjent potrzebujący leczenia takowe otrzymał. Natomiast jeżeli weźmiemy pod uwagę fakt, że te leki mogą być również potrzebne wielu osobom z innymi schorzeniami, np. neurologicznymi, to wtedy sytuacja nie będzie już tak optymistyczna. W krajach, w których diagnostyka immunologiczna jest na bardzo wysokim poziomie, pacjenci z wrodzonymi błędami odporności zużywają znacznie więcej z tego „torcika immunoglobulinowego” - mniej więcej 25 proc. Natomiast w Polsce stanowi to zaledwie niecałe 14 proc. konsumentów immunoglobulin.
W dodatku zostaliśmy na polskim rynku tylko z jednym dostawcą immunoglobulin podskórnych. W momencie gdyby doszło do jakichś zdarzeń losowych, np. awarii w fabryce, pozostajemy w zasadzie bez leków dla pacjentów z wrodzonymi błędami odporności. Dla mnie oparcie leczenia pacjentów, dla których immunoglobuliny podskórne są terapią ratującą życie, na tylko jednym ich dostawcy jest bardzo ryzykowne. Dlatego tak ważne jest, żeby na naszym rynku było przynajmniej dwóch dostawców podskórnych immunoglobulin.
Trzeba również zwrócić uwagę na fakt, że chociaż wszystkie te preparaty to produkty ludzkich immunoglobulin do podaży podskórnej, nie są one jednak tożsame. W istotny sposób różnią się między sobą, np. mają różne stabilizatory czy inne sposoby realizacji podaży itp. Ich wspólną cechą jest posiadanie najwięcej przeciwciał w klasie IgG, które są istotą leczenia. Mam pacjentów, którzy tolerują tylko jeden preparat, akurat tej firmy, która od kilku miesięcy ograniczyła znacznie dostawy leku ze względu na ogólnoświatowy niedobór immunoglobulin i nieodpowiednie finansowanie tej terapii w Polsce.
Z czego wynika nieatrakcyjność polskiego rynku dla producentów immunoglobulin?
Wycena immunoglobulin jest u nas naprawdę bardzo niska i to stanowi ogromny problem. Żyjemy w czasach, gdy popyt przewyższa podaż, więc to nie my dyktujemy warunki, lecz sytuacja jest dokładnie odwrotna. Potrzebujemy w racjonalny sposób poukładać wszystko, mając świadomość, że immunoglobuliny powstają z ludzkiego osocza, a koszty jego poboru istotnie wzrosły. W Polsce korzystamy w 70-80 proc. z osocza pozyskiwanego od płatnych dawców w Stanach Zjednoczonych. To ma bezpośrednie przełożenie na koszty produkcji, które są zdecydowanie wyższe niż np. koszty produkcji zwykłych leków chemicznych, których wytworzenie nie wymaga wykorzystywania bardzo drogiego ludzkiego osocza. Najważniejszy wniosek jest jeden: jeśli nie będziemy mieć preparatów immunoglobulin, nie będziemy mogli leczyć naszych pacjentów, a dla wielu z wrodzonymi błędami odporności nie ma żadnej alternatywy.
Jak zmienić aktualną sytuację i zwiększyć dostępność immunoglobulin dla polskiego pacjenta?
Jako lekarz mogłabym powiedzieć, że organizatorzy opieki medycznej powinni zadbać o to, żebyśmy mieli czym leczyć naszych pacjentów. Wiem jednak, że nie jest to najprostsza i najlepsza droga. Dlatego osobiście zaangażowałam się w proces promocji dawstwa osocza w Polsce. Zależy nam na tym, żeby osocze było wykorzystane w takich celach, w jakich jest ono zbierane. Czyli chcielibyśmy, aby pieniądze ze sprzedaży nadwyżek ludzkiego osocza z Regionalnych Centrów Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, a są to całkiem duże kwoty, służyły choć w części zabezpieczeniu polskich pacjentów w leki produkowane z tego osocza. W przyszłym roku kwota jaka zostanie uzyskana ze sprzedaży nadwyżek polskiego ludzkiego osocza osiągnie ponad 52 milionów euro.
W ubiegłym roku Ministerstwo Zdrowia oficjalnie podało do wiadomości, że wszystkie środki uzyskane ze sprzedaży osocza zostały przeznaczone na dofinansowanie centrów krwiodawstwa. Oczywiście, one również wymagają dofinansowania, ale skoro mamy poważny deficyt leków, to jednak w pierwszej kolejności pieniądze te powinny być przeznaczone na zabezpieczenie leków osoczopochodnych dla polskich pacjentów. W efekcie pozwoliłoby to na uzyskanie porozumienia między Ministerstwem Zdrowia, a firmami farmaceutycznymi w zakresie finansowania leków osoczopochodnych, żebyśmy nie musieli obawiać się o ich dostępność. Jest to niezwykle istotne, żeby tworzyć taką politykę osoczową, która zabezpieczy polskich pacjentów w leki osoczopochodne. Czy będzie to poprzez umowy z frakcjonatorem narodowym, którego nie mamy i pewnie jeszcze przez wiele lat mieć nie będziemy, czy też poprzez umowy z aktualnymi producentami - będzie to decyzja Ministerstwa Zdrowia. Ważne, żeby w efekcie leki dla naszych pacjentów były zawsze dostępne.
Zapewnienie dostępności immunoglobuliny podskórnej dla pacjentów z wrodzonymi błędami odporności
Stosowanie immunoglobulin (Ig) w ramach programów lekowych leczenia pierwotnych niedoborów odporności pozwala na prowadzenie terapii zapewniającej racjonalne wykorzystanie leków o niewielkiej dostępności w celu zaspokajania potrzeb medycznych chorych wymagających przewlekłego leczenia[1]. Ograniczona waloryzacja cen immunoglobulin, zwłaszcza w przypadku immunoglobulin stosowanych podskórnie (SCIg), powoduje, że ich producenci ograniczają dostawy swoich produktów. Popyt na te produkty w Europie przewyższa podaż. Groźba utraty dostępu do leków oznacza ryzyko dla dotychczasowego postępu leczenia wrodzonych błędów odporności i kontynuacji terapii obecnie leczonych pacjentów. Dla zapewnienia podaży Ig na potrzeby krajowe niezbędne jest wprowadzenie zmiany warunków finansowania immunoglobulin podskórnych w ramach programów lekowych w Polsce. Dzięki tej zmianie zapewnimy lepszą pozycję naszego kraju w konkurowaniu o dostęp do tych produktów leczniczych na rynku europejskim w celu zaspokojenia potrzeb zdrowotnych polskich pacjentów.
W Polsce i na świecie wzrost zapotrzebowania na leki osoczopochodne staje się problemem medycznym i ekonomicznym. Głównymi producentami osocza są Stany Zjednoczone i Chiny, a prognozy wskazują, że rynek Ig będzie dynamicznie rozwijał się w nadchodzących latach; w Ameryce Północnej wartość rynku Ig zwiększy się niemal dwukrotnie do 2030 r.[2]. Niestety, w czasie pandemii globalna podaż osocza obniżyła się o około 14 proc.[1]. Niewiele krajów europejskich posiada zasoby pozwalające zaspokoić własne potrzeby medyczne w zakresie produkcji leków osoczopochodnych[1, 3]. Polska również nie jest samowystarczalna pod tym względem, a na przestrzeni ostatnich lat zapotrzebowanie na te leki stopniowo wzrastało[4]. Mimo to, Ig są stosowane w Polsce rzadziej niż w wielu krajach europejskich (średnio w Polsce 32,9 kg vs. 78,4 kg/ 1 mln populacji w Unii Europejskiej)[5].
Szacuje się, że około 25 proc. pacjentów leczonych Ig na świecie to chorzy z wrodzonymi błędami odporności[2]. W Polsce dzieci i dorośli leczeni w ramach programów lekowych B.17 i B.62 stanowią niewielki odsetek wszystkich otrzymujących Ig. Jest to około 13,5 proc. wg danych z 2020 r.[4]. Wynika to między innymi z ograniczeń w dostępie do diagnostyki i niewielkiej liczby ośrodków prowadzących leczenie. Ośrodków posiadających kompetencje diagnostyczne i terapeutyczne (kontrakt na diagnostykę i leczenie w ramach programów lekowych) jest niewiele i w licznych województwach brakuje placówek udzielających obu typów świadczeń dla pacjentów pediatrycznych i dorosłych.
W populacji chorych na wrodzone błędy odporności, niezależnie od wieku, najczęściej stosowane są immunoglobuliny podskórne Ig (SCIg). Aktualnie już ponad 80 proc. wszystkich pacjentów stosuje SCIg[4], co w opinii ekspertów jest istotnym osiągnięciem. Przede wszystkim leczenie SCIg pozwala na lepszą tolerancję terapii i możliwość jej prowadzenia w warunkach domowych. Leczenie SCIg jest preferowane przez większość pacjentów i tylko w indywidualnych przypadkach, z powodów klinicznych i indywidualnych pacjentów, wybierane są dożylne preparaty Ig (IVIg).
Właściwe stosowanie Ig wymaga kierowania się wiedzą opartą na dowodach naukowych, efektywnością kosztową stosowanych terapii, uwzględnianiem wartości etycznych i społecznego wpływu leczenia. Doświadczenie i korzyści ze stosowania SCIg są dobrze udokumentowane, w tym w badaniach polskiej rzeczywistej praktyki klinicznej[6, 7]. Farmakokinetyka SCIg, podawanych najczęściej za pomocą pomp infuzyjnych, jest zbliżona do fizjologicznej w przeciwieństwie do IVIg[8]. Dlatego w przypadku chorych na pierwotne niedobory odporności nie możemy brać pod uwagę utraty dostępu do leczenia SCIg. Brak dostępności SCIg może mieć różne konsekwencje:
- Pogorszy jakość życia pacjentów lub doprowadzi do przerwania terapii. Jakość życia pacjentów leczonych SCIg jest wyższa niż leczonych IVIg[9]. Podawanie IVIg ma miejsce na ogół w ośrodkach prowadzących leczenie wrodzonych błędów odporności i wymaga co 3tygodniowych wizyt, w odróżnieniu do leków stosowanych podskórnie, które odbierane są przez pacjenta raz na kwartał. W wielu przypadkach kontynuacja leczenia przy zwiększonej częstości wizyt nie będzie możliwa z indywidualnych względów. Chorzy obciążeni również innymi chorobami współistniejącymi poza błędami odporności[10], mogą rezygnować z leczenia wymagającego częstych wizyt w odległych ośrodkach.
- Przyczyni się do zwiększenia obciążenia ośrodków prowadzących programy lekowe. Biorąc pod uwagę, że w 2022 r. leczenie w ramach programów B.17 i B.62 otrzymywało 909 dzieci i dorosłych, zmiana terapii na IVIg spowoduje dodatkowe 7272 wizyty w skali roku, przy założeniu, że SCIg wydawane są raz na trzy miesiące (ograniczona podaż leków uniemożliwia wydawanie na dłuższy okres).
- Spowoduje nietolerancję leczenia. U części pacjentów zamiana nie będzie możliwa ze względu na nietolerancję IVIg. Z tego samego powodu potrzebna jest rynkowa dostępność alternatywnych preparatów SCIg, ponieważ leki te nie mogą być traktowane jako równoważne. Koszt przewlekłego leczenia Ig, wynoszący średnio 60 tys. zł/rok, przekracza możliwości finansowe większości pacjentów.
Wspomniany wyżej średni koszt leczenia Ig jest znacznie poniżej progu kosztu uzyskania dodatkowego roku życia skorygowanego o jakość, wynoszącego aktualnie 175,9 tys. zł. Terapia Ig to leczenie ratujące życie, a w przypadku stosowania SCIg również znacznie poprawiające jego jakość oraz obniżające koszty bezpośrednie i pośrednie. Aktualny średni koszt rozliczania 1 mg SCIg i IVIg w programach lekowych jest porównywalny, a dynamika jego wzrostu w latach 2018-2023 jest wyższa dla IVIg niż dla SCIg (odpowiednio 59,3 proc. vs. 25,6 proc.). Koszt sprzętu niezbędnego do podawania SCIg pokrywają producenci. W okresie od 2018 do 2022 r. koszt osocza sprzedawanego w Polsce wzrósł o 86 proc. (95 vs. 176 EUR/l). Wskazuje to, że dynamika wzrostu cen Ig stosowanych w programach lekowych nie jest adekwatna do kosztów produkcji i dynamiki inflacji w ostatnich latach.
Ze względu na ograniczoną podaż osocza i produktów osoczopochodnych, w przypadku braku waloryzacji cen leków stosowanych w programach lekowych, polskim pacjentom z wrodzonymi błędami odporności grozi utrata lub ograniczenie dostępu do terapii będącej fundamentem i międzynarodowym standardem leczenia.
W obliczu ograniczonej podaży leków osoczopochodnych i wzrastających potrzeb ich stosowania niezbędne jest dostosowanie krajowej polityki refundacyjnej do czynników kształtujących rynek immunoglobulin, na którym liczne kraje konkurują o ograniczone zasoby. W ostatnich latach zmiany cen produktów leczniczych pochodzących z osocza ludzkiego w Polsce nie odzwierciedlają dynamiki zmian na rynku europejskim. Zwłaszcza dotyczy to produktów SCIg będących podstawą terapii chorych z wrodzonymi błędami odporności. Zmiana aktualnego standardu terapii spowoduje regres dotychczasowego postępu leczenia w Polsce i negatywnie zmieni jakość życia pacjentów i ich dostęp do możliwości leczenia. W związku z powyższym uważamy za konieczną zmianę warunków finansowania SCIg stosowanych w terapii wrodzonych błędów odporności u dzieci i dorosłych.
Karina Jahnz-Różyk [a], Sylwia Kołtan [b], Małgorzata Pac [c], Ewa Więsik-Szewczyk [a], Jakub Gierczyński [d]
[a] Wojskowy Instytut Badawczy - Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa
[b] Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Bydgoszcz
[c] Insytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
[d] DEJG Health and Disease Management Institute, Warszawa
Literatura:
1. Kluszczynski T, Eitel N. Green Paper. Appropriate Use of Immunoglobilins. VINTURA; 2022.
2. The global immunoglobulin market size was valued at $15.05 billion in 2022 & is projected to grow from $16.24 billion in 2023 to $29.57 billion by 2030... Read More at:- https://www.fortunebusinessinsights.com/industry-reports/immunoglobulins- market-100571. Fortune Business Insight; 2023.
3. Kluszczyński T. Only four European countries claim plasma self-sufficiency, whilst other show large (and growing) deficit between plasma collection and plasma usage. In: Gierczyński J, editor. prezentacja: Plasma Protein Therapeutics Association; 2023.
4. Więsik-Szewczyk E, Ziętkiewicz M, Radziwilska-Muc A, Jahnz-Różyk K. Increased Access to Immunoglobulin Replacement Therapy for Patients with Primary Immunodeficiency in Poland Based on Clinical Usage Data of Immunoglobulin G over a 5-Year Period. J Clin Med. 2023;12.
5. Kluszczyński T. Europe average consumption of intravenous and subcutaneous immunoglobulin, 2020. In: Gierczyński J, editor. prezentacja: Plasma Protein Therapeutics Association; 2023.
6. Heropolitańska-Pliszka E, Pac M, Pietrucha B, Machura E, Pukas-Bochenek A, Chrobak E, et al. Subcutaneous immunoglobulin 20% (Ig20Gly) treatment regimens in pediatric patients with primary immunodeficiencies - real-world data from the IG TATRY study. Expert Rev Clin Immunol. 2023;19:1281-91.
7. Wiesik-Szewczyk E, Sołdacki D, Paczek L, Jahnz-Różyk K. Facilitated Subcutaneous Immunoglobulin Replacement Therapy in Clinical Practice: A Two Center, Long-Term Retrospective Observation in Adults With Primary Immunodeficiencies. Front Immunol. 2020;11:981.
8. Misbah S, Sturzenegger MH, Borte M, Shapiro RS, Wasserman RL, Berger M, et al. Subcutaneous immunoglobulin: opportunities and outlook. Clin Exp Immunol. 2009;158 Suppl 1:51-9.
9. Nicolay U, Kiessling P, Berger M, Gupta S, Yel L, Roifman CM, et al. Health-related quality of life and treatment satisfaction in North American patients with primary immunedeciency diseases receiving subcutaneous IgG self-infusions at home. J Clin Immunol. 2006;26:65-72.
10. Dilley M, Wangberg H, Noone J, Geng B. Primary immunodeficiency diseases treated with immunoglobulin and associated comorbidities. Allergy Asthma Proc. 2021;42:78-86.
Źródło: Puls Medycyny
![W Europie zanieczyszczenia powietrza powodują 800 tys. zgonów rocznie [WIDEO]](https://images.pb.pl/filtered/84b29d13-0727-4f42-8b21-de9566273376/76b0a951-3dc2-5503-975c-34480424e917_xc_l.jpg)
![Szansa na poprawę jakości życia dla pacjentów z HS [WIDEO]](https://images.pb.pl/filtered/08d54b79-36f0-499d-9e5e-731b6fdc1725/5e01a470-0cd4-51a2-9c4e-afeee2fc55b0_xc_l.png)
