Prof. Banach: musimy skuteczniej obniżać stężenie cholesterolu LDL u pacjentów

Przyczyny małej efektywności leczenia

Z jednej strony wyniki badania KOS-zawał sugerują, że coraz więcej pacjentów jest objętych skuteczną terapią skojarzoną, ale z drugiej strony dokonywane przez nas analizy pokazują błędy popełniane przez lekarzy, z których nie zdawaliśmy sobie sprawy. Wciąż zdarza się np., że po dodaniu do statyn leczenia skojarzonego pod postacią ezetymibu co czwarty specjalista równocześnie redukuje dawkę statyny. To w żaden sposób nie jest uzasadnione i sprawia, że znacznie mniejsza niż oczekiwana jest liczba pacjentów osiągających cel terapeutyczny dla cholesterolu LDL.

Jednocześnie opieka koordynowana w POZ w obszarze kardiologii prewencyjnej, w tym lipidologii, niestety, jest w niewielkim stopniu dostępna. Mam nadzieję, że w najbliższym czasie będzie ona poszerzana. Liczę na wsparcie w tej kwestii zarówno ze strony dr Agnieszki Mastalerz-Migas, pełnomocniczki ministra zdrowia ds. wdrożenia opieki koordynowanej w POZ, jak i nowego kierownictwa Ministerstwa Zdrowia. Uważam przy tym, że jak najszybciej powinien ruszyć Narodowy Program Chorób Układu Krążenia, ponieważ do tej pory, mimo obietnic, nie zostały przekazane na ten cel żadne środki. A szkoda, bo z punktu widzenia profilaktyki kardiologicznej i lipidologicznej założenia tego programu są bardzo obiecujące, a wyniki oczekiwane. Do tego z pewnością należy wzmacniać i poprawiać programy profilaktyczne, np. Profilaktyka 40 Plus, a także programy lekowe, np. B.101.

To wszystko razem może sprawić, że uzyskamy skuteczne narzędzia w profilaktyce pierwotnej, która pozwoli nie dopuścić do wystąpienia choroby, a więc pierwszego incydentu sercowo-naczyniowego. Przypomnę, że profilaktyka jest teraz kluczowa we wszystkich systemach ochrony zdrowia.

Premia za osiągnięcie celu terapii

Oczywiście, nie można przy tym zaniedbać profilaktyki wtórnej. W tym obszarze w mijającym roku pojawiły się dwa ważne zapisy w programie KOS-zawał. Po pierwsze, zostało w końcu wpisane prawidłowe docelowe stężenie cholesterolu LDL, które od kilku lat jest w zaleceniach towarzystw naukowych (<55 mg/dl).

Dodatkowo wprowadzono swego rodzaju success rate, co oznacza, że jeżeli w danym ośrodku prowadzącym KOS-zawał co najmniej 40 proc. chorych osiągnie cel terapeutyczny, to otrzyma on premię w wysokości 10 proc. opłaty za pacjenta będącego w tym programie. Jest to bardzo istotne z punktu widzenia motywacji personelu, który ten program realizuje.

Potrzeba dalszej korekty 
w programie lekowym B.101

Istotne zmiany zaszły też już w ubiegłym roku w programie lekowym B.101, chociaż nadal zapisy w nim nie są optymalne. W lipcu br. Polskie Towarzystwo Lipidologiczne (PTL) wspólnie z Polskim Towarzystwem Kardiologicznym (PTK) wysłało do Ministerstwa Zdrowia pismo, w którym sugerowało, że należy obniżyć granicę wejścia do tego programu pacjentów po ostrym zespole wieńcowym z zaburzeniami lipidowymi z obecnych 100 do 70 mg/dl cholesterolu LDL.

Niestety, w listopadzie nasza propozycja została odrzucona. Mam nadzieję, że nowa minister zdrowia zrozumie, że jest to konieczne, i zapisy te w przyszłym roku ulegną zmianie, szczególnie że argumentacja resortu o konieczności optymalizacji leczenia statynami i ezetymibem de facto jest właśnie częścią programu B.101.

O skuteczności środowiska kardiologów i lipidologów może świadczyć jednak fakt, że coraz więcej pacjentów po zawale jest optymalnie leczonych statyną z ezetymibem. Dane pokazują, że dzięki temu nawet 50-70 proc. chorych może osiągać cel terapeutyczny poniżej 55 mg/dl dla cholesterolu LDL. W związku z tym z roku na rok coraz mniejsza grupa pacjentów będzie miała wskazania do wejścia do programu lekowego. Ta zmiana jest więc bardzo mocno oczekiwana. Podobnie jak kwestia braku ograniczenia czasowego wystąpienia zawału. To trudne do zaakceptowania, że z programu nie może skorzystać ciężko chory pacjent, który na nieszczęście dla niego miał zawał ponad 2 lata temu.

Szansa na objęcie leczeniem 
większej liczby chorych

W tym roku w końcu wszedł do refundacji lomitapid — lek na homozygotyczną postać rodzinnej hipercholesterolemii. Co więcej, niedługo pojawi się kolejny — ewinakumab. Dlaczego to takie ważne? Ponieważ daje to nie tylko szansę na skuteczne leczenie tej grupy pacjentów, ale też stanowi dodatkową motywację na wyszukiwanie tych chorych w systemie. Obecnie w niemal 40-milionowym kraju zdiagnozowanych jest 6 pacjentów homozygotyczną postacią rodzinnej hipercholesterolemii. Tymczasem z szacunków wynika, że w Polsce jest ich 150-200. Kolejny ważny krok w obszarze refundacji to zmiana kryteriów oceny skuteczności leczenia inklisiranem, który jest dostępny już od roku (po 6. i 12. miesiącach).

Warto wspomnieć, że w tym roku zostały przygotowane wytyczne ekspertów polskich pod patronatem PTL, dotyczące stosowania pitawastatyny, która jest najbezpieczniejszą statyną i trzecią co do siły redukcji cholesterolu LDL.

Postępowanie w przypadku 
podwyższonej wartości lipoproteiny (a)

Na Kongresie Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego (15-17.12.2023) przedstawione zostały pierwsze rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia podwyższonej wartości lipoproteiny (a). Jest to wielkie osiągnięcie europejskich, a obecnie także polskich, ekspertów. Już w kwietniu 2021 r. Międzynarodowy Panel Ekspertów Lipidologicznych stwierdził, że u pacjentów po zawale, z rodzinną hipercholesterolemią, czy u chorych z ekstremalnym ryzykiem powinniśmy zastosować natychmiastowe leczenie skojarzone statyną z ezetymibem, żeby jak najszybciej i jak najdłużej pozostali oni w celu terapeutycznym dla cholesterolu LDL.

Wytyczne te znalazły się następnie we wrześniu 2021 r. w polskich wytycznych sześciu towarzystw naukowych. Potwierdzały to kolejne badania i publikacje. W końcu we wrześniu br. pojawiła się analiza z rejestru PL-AC, która wskazuje, że leczenie skojarzone po 3 latach od jego wdrożenia może spowodować 47 proc. redukcji ryzyka zgonu.

W ostrym zespole wieńcowym:
natychmiast terapia skojarzona

To wszystko zaowocowało tym, że na Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) zostały przedstawione wytyczne postępowania u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, w których jest rekomendacja natychmiastowego stosowania terapii skojarzonej.

Nasze badania wykazały, że jeżeli zastosujemy natychmiastową terapię skojarzoną u pacjentów po zawale serca, to możemy uniknąć 400 tys. zgonów na świecie rocznie. To naprawdę jest coś wyjątkowego do osiągnięcia w prosty sposób.

Liderzy w zgonach z przyczyn sercowo-naczyniowych

12 grudnia pojawił się najnowszy dokument grupy Global Burden of Disease (której członkiem mam zaszczyt być), określający, z jakim problemem mierzymy się w Polsce, w Europie Środkowo-Wschodniej i na świecie, jeżeli chodzi o choroby sercowo-naczyniowe. Trzeba podkreślić, że Polska bardzo mocno odstaje od krajów Europy Zachodniej, a nawet od Europy Środkowo-Wschodniej. Na świecie każdego roku jest nawet 20 mln zgonów z przyczyn chorób sercowo-naczyniowych. W Polsce stanowią one prawie 45 proc. wszystkich przyczyn śmierci. Co ciekawe, 40-50 tys. zgonów jest związanych tylko z faktem, że nie jesteśmy skuteczni w obniżaniu stężenia cholesterolu LDL!

Brakuje skuteczności zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej w tym zakresie. To pokazuje, jak wiele jest jeszcze do zrobienia. Dodam, że brak regularnej aktywności fizycznej, która jest bardzo ważna w prewencji i leczeniu zaburzeń lipidowych, szacunkowo odpowiada na świecie za milion, a w Polsce za co najmniej 10 tys. zgonów rocznie.