Powstał pierwszy Globalny Rejestr Kardio-Onkologiczny

We wrześniu 2023 r. powstał pierwszy Globalny Rejestr Kardio-Onkologiczny (Global Cardio Oncology Registry, G-COR). Inicjatywa ta zrodziła się wśród części ekspertów zrzeszonych w Międzynarodowym Towarzystwie Kardio-Onkologicznym (ang. International Cardio-Oncology Society, IC-OS). Spotkanie założycielskie odbyło się 16 stycznia 2021 r. i zgromadziło ekspertów z dziedziny kardioonkologii z pięciu kontynentów – obu Ameryk, Europy, Azji i Australii. Zainicjował je prof. Diego Sadler z Heart and Vascular Center, Cleveland Clinic Florida, Cleveland University (USA). W spotkaniu wzięli udział także m.in. pochodzący z tego samego ośrodka prof. Rohit Moudgil oraz prof. Teresa López-Fernández - liderka hiszpańskiej kardioonkologii z La Paz University Hospital w Madrycie, dr Arjun K. Ghosh z Barts Heart Centre, University College London Hospital (Wielka Brytania). Z kolei Europę Środkowo-Wschodnią reprezentował dr hab. n. med. Sebastian Szmit, prof. CMKP, kierownik Zakładu Kardioonkologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, pierwszy polski kardioonkolog certyfikowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Kardioonkologiczne.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Kardioonkologia: opracowano pierwsze europejskie wytyczne [PTOK 2022]

– Mamy populacje chorych o różnym pochodzeniu etnicznym i rasowym, które mogą w różny sposób reagować na różne typy leczenia przeciwnowotworowego. Aby zbadać częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych terapii przeciwnowotworowych w różnych populacjach, w krajach z różnym potencjałem socjoekonomicznym, a więc z różną organizacją ochrony zdrowia i zapleczu ekonomicznym, powołaliśmy Globalny Rejestr Kardio-Onkologiczny. Wnioski, które będziemy wyciągać, będą ważne dla podejmowania działań prewencyjnych, dla codziennej praktyki klinicznej – wyjaśnia prof. Sebastian Szmit.

Ekspert podaje przykład Europy, której kraje różnią się między sobą pod względem ryzyka sercowo-naczyniowego, co jest ważne dla prewencji również tej kardioonkologicznej. Polska należy do krajów o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Z kolei reprezentowane w rejestrze Hiszpania i Wielka Brytania są krajami niskiego ryzyka s-n.

– W związku z tym już na poziomie Europy te różnice powinny być widoczne w zakresie onkologii i hematologii. Także w Stanach Zjednoczonych są różne etnicznie populacje, a chorzy mają dostęp do szpitali prywatnych, uniwersyteckich lub miejskich, a więc ośrodków oferujących różny poziom diagnostyki i leczenia – komentuje prof. Sebastian Szmit.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów onkologicznych może zmieniać się dynamicznie

Podkreśla, że eksperci z IC-OS zbierając dane do rejestru, skupiają się nie tylko na częstości powikłań sercowo-naczyniowych terapii przeciwnowotworowej, ale też rokowaniu wynikającym z tych powikłań.

– Populacja etniczna/rasowa mająca mniejszy dostęp do opieki zdrowotnej będzie obarczona większą ilością czynników ryzyka toksyczności sercowo-naczyniowej związanej z terapią przeciwnowotworową. Zakładamy, że ma to wpływ na rokowania. Głównym wyznacznikiem będzie oczywiście śmiertelność ogólna, a więc zarówno z powodów sercowo-naczyniowych, jak i choroby nowotworowej. Śmiertelność to najlepszy parametr końcowy obserwacji w kardioonkologii, bo co z tego, że będziemy efektywnie leczyć przeciwnowotworowo, jeśli w wyniku kardiotoksyczności pacjent umrze przedwcześnie, albo odwrotnie – pacjent obciążony kardiologicznie nie otrzyma optymalnej terapii onkologicznej i umrze przedwcześnie z powodu nowotworu. Z kardioonkologicznego punktu widzenia celem poprawy rokowania jest wydłużenie całkowitego przeżycia, czyli zmniejszenie śmiertelności onkologicznej i kardiologicznej. Jednak cel ten może być osiągany w różnym stopniu, na co mają wpływ różnice etniczne i socjoekonomiczne – zaznacza prof. Sebastian Szmit.

Globalny Rejestr Kardio-Onkologiczny - trzy priorytetowe obszary

Na podstawie ankiety przeprowadzonej wśród uczestniczących w rejestrze ośrodków ustalono trzy najważniejsze priorytety Globalnego Rejestru Kardio-Onkologicznego w opiece kardioonkologicznej. Są to:

• rak piersi,
• nowotwory układu krwiotwórczego,
• pacjenci leczeni inhibitorami punktów kontroli odpowiedzi immunologicznej.

– W raku piersi odsetek 5-letnich przeżyć jest bardzo wysoki. Jednak terapie stosowane w tym nowotworze są potencjalnie kardiotoksyczne – uzasadnia wybór prof. Sebastian Szmit.

– Na raka piersi – kontynuuje - chorują także młode pacjentki. Chcemy, aby żyły długo, ale w obserwacji odległej pojawiają się u nich powikłania sercowo-naczyniowe terapii przeciwnowotworowej. Z kolei starsze pacjentki z rakiem piersi już w momencie rozpoznania nowotworu mają choroby sercowo naczyniowe, więc są bardziej wrażliwe na uszkodzenie serca podczas różnych terapii onkologicznych.

Dodaje, że rozpoczęła się faza pilotażowa obejmująca pacjentów z rakiem piersi i na platformie Research Electronic Data Capture Cloud (REDCap Cloud) są zbierane odpowiednie dane. Obecnie w pilotażu biorą udział ośrodki z USA. Docelowo z tego kraju ma ich być 25. Mają także dołączyć ośrodki z innych państw.

– Z kolei zarówno same nowotwory hematologiczne, jak i stosowane w ich przebiegu bardzo agresywne leczenie powodują dużo powikłań kardiologicznych. Nowotwory te predysponują chociażby do zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, ale też progresja wielu nowotworów układu krwiotwórczego, np. szpiczaka mnogiego, jest związana z ryzykiem sercowo-naczyniowym, m.in. niewydolnością serca – wyjaśnia prof. Sebastian Szmit.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak zmniejszyć ryzyko kardiotoksyczności po terapii przeciwnowotworowej

Szereg powikłań ze strony układu s-n obserwuje się także w przypadku inhibitorów punktów kontroli odpowiedzi immunologicznej:

– Początkowo odnotowywaliśmy jedynie zapalenie mięśnia sercowego i to u małej grupy osób, bo od 0,5 do 4 proc. leczonych w ten sposób pacjentów. Natomiast raportowane są kolejne przypadki kardiotoksyczności, takie jak niewydolność serca niezależna od reakcji immunologicznej, zdarzenia zakrzepowo-zatorowe - zarówno żyle, czyli zatorowość płucna, jak i tętnicze, czyli zawały serca, udary mózgu, obserwujemy również zaburzenia rytmu, w tym migotanie przedsionków. Pojawia się pytanie, w jakim stopniu do tych powikłań przyczynia się sama choroba nowotworowa, a w jakim leczenie immunologiczne – zastanawia się prof. Sebastian Szmit.

Przypomina, że leki te są stosowane u osób z nowotworem w najwyższym, IV stopniu zaawansowania. Wykorzystuje się je w leczeniu m. in. raka płuca, gdzie powikłań kardiologicznych jest najwięcej. Dodatkowo częstym sposobem postępowania jest skojarzona immunoterapia która stwarza większe ryzyko sercowo-naczyniowe.

– W związku z tym pojawia się dużo wątpliwości dotyczących bezpieczeństwa kardiologicznego inhibitorów punktów kontroli odpowiedzi immunologicznej. Jednocześnie nie ma dobrze sprecyzowanego algorytmu obserwacji u pacjentów onkologicznych, u których stosuje się te leki. Znaczenie echokardiografii wydaje się w tym przypadku niewielkie. Skłaniamy się ku biomarkerom – szczególnie troponinie - i wynikach badania EKG – wyjaśnia ekspert.

Należy wprowadzić referencyjność ośrodków kardioonkologicznych

Chęć udziału w Globalnym Rejestrze Kardio-Onkologicznym wyraziło 119 ośrodków z 21 różnych krajów na 5 kontynentach (dane na wrzesień 2023 r.). Ich przedstawiciele wypełnili ankietę dotyczącą m.in. miesięcznej liczby leczonych pacjentów kardioonkologicznych. Średnia to 42,5.

– Ośrodki kardioonkologiczne można zaklasyfikować jako duże, gdy leczą miesięcznie 51-150 pacjentów kardioonkologicznych, jako średnie – gdy liczba ta wynosi do 26 do 50, lub jako małe, gdy nie przekracza 25 pacjentów miesięcznie. Różnice te być może będą miały wpływ na doświadczenie ośrodka i jakość leczenia, dlatego należy wprowadzić referencyjność ośrodków kardioonkologicznych – mówi prof. Sebastian Szmit.

Przypomina, że obecnie Międzynarodowe Towarzystwo Kardio-Onkologiczne certyfikuje ośrodki, przyznając im różny poziom statusu: złoty, srebrny lub brązowy, co może odpowiadać poziomowi referencyjności.

– Zakład Kardioonkologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii ma status złoty, nie tylko dlatego, że leczy miesięcznie dużą liczbę pacjentów kardioonkologicznych (51-150), lecz także ze względu na sposób, w jaki są prowadzeni chorzy, prowadzone badania kliniczne. Obecnie jesteśmy jedynym ośrodkiem w Polsce, który posiada złoty certyfikat IC-OS – mówi ekspert.

Możliwości diagnostyczne ośrodków kardioonkologicznych

Rejestr gromadzi także dane dotyczące możliwości diagnostycznych ośrodków, np. ile z nich wykorzystuje badanie GLS (nowoczesny parametr echokardiograficzny, służący do oceny odkształcenia podłużnego lewej komory serca) lub ile ma dostęp do rezonansu magnetycznego serca - okazuje się, że taki dostęp ma 93 ze 119 ośrodków.

– Pracownia Echokardiografii Zakładu Kardioonkologii CMKP w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie oferuje pacjentom kardioonkologicznym najlepsze możliwości diagnostyczne. Standardem jest ocena GLS lewej komory serca, co jest sugerowane w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w dziedzinie kardioonkologii. Ponadto oceniamy parametry odkształcenia prawej komory serca i lewego przedsionka – wymienia prof. Sebastian Szmit.

– Z pracy mojej doktorantki – dr n. med. Sabiny Mędrek – wynika, że odkształcenie prawej komory koreluje z ryzykiem śmiertelności pacjentów z rakiem płuca. Z kolei odkształcenie podłużne lewej komory wskazuje nie tylko na kardiotokosyczność terapii stosowanych w raku płuca ale koreluje z większym ryzykiem wcześniejszej progresji choroby nowotworowej. U pacjenta, który doświadcza kardiotoksyczności, równolegle istnieje większe ryzyko wcześniejszej progresji choroby nowotworowej, więc być może istnieje koincydencja gorszej odpowiedzi na stosowaną terapię onkologiczną – podsumowuje ekspert.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Zaburzenia lipidowe u chorych na nowotwory

Nowotwory i choroby serca bardzo często idą w parze