Pora skończyć z opioidofobią w leczeniu bólu nowotworowego

Ból u pacjentów onkologicznych może być spowodowany procesem nowotworowym - rozrastaniem się guza, jego uciskiem na nerwy, przerzutami do kośćca, skóry lub narządów miąższowych. Może być też konsekwencją leczenia przeciwnowotworowego (np. ból pooperacyjny, odczyny popromienne, neuropatie), jak również może być związany z wyniszczeniem nowotworowym (odleżynami, zaparciami, zapaleniami błon śluzowych). Pacjenci ci mogą też cierpieć z powodu bólów koincydencyjnych, wynikających z innych, niezwiązanych z nowotworem przyczyn.
Zdecydowanej większości tych chorych mogą pomóc właściwie stosowane leki przeciwbólowe. Bardzo często jednak są one podawane w niewystarczających dawkach i zbyt rzadkich odstępach czasu. "Aby zmniejszyć ból nowotworowy, nie potrzeba żadnych wymyślnych sposobów leczenia, wystarczy usystematyzować dotychczas znane metody - uważa dr n. med. Jerzy Jarosz, kierownik Zakładu Medycyny Paliatywnej w Centrum Onkologii w Warszawie. - Przede wszystkim trzeba jednak zmienić stosunek lekarzy, tak aby uznali, że nie ma powodów, dla których chorzy mieliby cierpieć. Dopuszczanie do cierpień pacjentów jest po prostu brakiem humanitaryzmu".

Minimalna możliwość uzależnienia

Bóle nowotworowe powinny być leczone równie energicznie jak choroba podstawowa, a dawkowanie analgetyków powinno być stosowne do subiektywnej oceny chorego dotyczącej skuteczności terapii. Zawsze należy przyjmować, że ból jest taki, jakim opisuje go chory. Lekarz nie ma żadnych podstaw, aby kwestionować słowa pacjenta.
Najważniejsze wytyczne dotyczące terapii przeciwbólowej to stosowanie leków silniejszych, kiedy słabsze przestają być skuteczne oraz regularność w podawaniu leków w celu zapewnienia stałego poziomu terapeutycznego. Podawanie leku "w razie bólu" lub "na żądanie" oznacza, że pacjent odczuwa ból przed podaniem analgetyku. Jest to niezgodne z aktualnymi standardami leczenia bólów nowotworowych, według których dawki i częstotliwość podawania leków powinny być tak dobrane, aby zapewnić choremu funkcjonowanie bez bólu. W przypadku bólów dodatkowych (np. przebijających) należy dodatkowo zastosować ratujące dawki analgetyków.
Sposób podania leków nie powinien przysparzać choremu dodatkowych trudności - zawsze, gdy jest to możliwe, należy wybierać drogę podania doustną lub przezskórną. Przy terapii bólu nowotworowego konieczne jest kojarzenie analgetyków z lekami nasilającymi ich efekt oraz działającymi przyczynowo, a także zapobieganie i leczenie działań ubocznych leków przeciwbólowych, przede wszystkim zaparć.
"Umiejętne, wcześnie wdrożone leczenie przeciwbólowe może zapobiec powstaniu nieodwracalnych zmian w strukturach ośrodkowego układu nerwowego odpowiedzialnych za percepcję bólu. Jednak nadal, także u personelu medycznego, zakorzeniony jest lęk przed stosowaniem silnych analgetyków opioidowych w leczeniu bólu. Ta opioidofobia wynika z niewiedzy i z nieuzasadnionej obawy przed uzależnieniem. Ale badania amerykańskie wykazały, że możliwość uzależnienia psychicznego (czyli narkomanii) występuje tylko u 3 spośród 13 tys. chorych leczonych silnymi opioidami z powodu bólu przewlekłego - tłumaczy prof. dr hab. n. med. Jacek Łuczak z Katedry i Kliniki Medycyny Paliatywnej AM w Poznaniu. - Stosowanie silnych opioidów jest bezpieczne pod warunkiem specjalistycznego przygotowania w tym zakresie lekarzy i pielęgniarek. W bólu mniej wrażliwym na opioidy konieczne jest stosowanie koanalgetyków oraz technik anestezjologicznych. U chorych u schyłku życia z bólem nie do opanowania, mimo wysokich dawek leków i użycia technik anestezjologicznych, uzasadnione jest stosowanie sedacji. rodkiem z wyboru jest w takich przypadkach propofol podawany w ciągłej infuzji dożylnej w dawce od 10 do 60-100 mg/godz.".

Drabina analgetyczna WHO
W schemacie farmakoterapii bólu proponowanym przez wiatową Organizację Zdrowia, opublikowanym w 1986 r. wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu subiektywnego odczuwania bólu.

1. Pierwszy stopień to analgetyki nieopioidowe, czyli paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen, diklofenak, naproksen, metamizol) + ewentualnie lek wspomagający.
2. Drugi stopień to słabe opioidy (kodeina, dihydrokodeina, tramadol) + ewentualnie analgetyki nieopioidowe + ewentualnie lek wspomagający.
3. Trzeci stopień to silne opioidy (morfina, fentanyl, metadon, buprenorfina, oksykodon) + ewentualnie analgetyki nieopioidowe + ewentualnie lek wspomagający.
Obowiązuje zasada podawania silniejszych leków, jeśli nie działają słabsze.

Leczenie uzupełniające
W leczeniu bólów nowotworowych stosuje się różne rodzaje leków wspomagających (koanalgetyków):
-leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, mianseryna);
-leki przeciwdrgawkowe (amizepin, kwas walproinowy, klonazepam, fenytoina, gabapentyna);
-glikokortykoidy (deksametazon, ketamina);
-leki przeciwhistaminowe (hydroksyzyna).

Opracowanie m.in. na podstawie artykułu dr n. med. Macieja Hilgiera, dr. n. med. Jerzego Jarosza "Leczenie bólu u chorych na nowotwór - standardy i wytyczne"(Terapia - Medycyna Bólu, listopad 2006) oraz książki "Leczenie bólu nowotworowego i opieka paliatywna nad dziećmi" (Warszawskie Hospicjum dla Dzieci, Warszawa 2001).

Jak działają leki opioidowe?
Mechanizm działania opioidów został niedawno ostatecznie rozszyfrowany. Dokonali tego amerykańscy naukowcy z Brown University w Providence.
W 2004 r. ci sami uczeni odkryli, że opioidy działają na wyspecjalizowane kanały wapniowe typu N znajdujące się w błonie presynaptycznej nocyceptorów (tj. receptorów bólowych przekazujących impulsy bólowe do rdzenia kręgowego). Kanały wapniowe typu N kontrolują uwalnianie do synaps neurotransmiterów, a tym samym uczestniczą w regulacji przekazu impulsów bólowych między komórkami nerwowymi. Zablokowanie kanałów wapniowych typu N oznacza inhibicję sygnału bólu.
Obecnie udało się odkryć, czym różnią się nocyceptorowe kanały wapniowe typu N od kanałów wapniowych znajdujących się na innych neuronach i co sprawia, że opioidy działają właśnie na nie. Wszystkie kanały wapniowe typu N zbudowane są z około 2400 aminokwasów, lecz - jak się okazało - te znajdujące się na nocyceptorach różnią się od pozostałych zaledwie 14 aminokwasami. Ta bardzo niewielka różnica w budowie molekularnej odpowiada za szczególną wrażliwość kanałów nocyceptorowych na związki opioidowe.
Odkrycie to, opisane na łamach marcowego numeru Nature Neuroscience, otwiera drogę do produkcji nowych leków przeciwbólowych, działających w ten sam sposób jak opioidy na nocyceptorowe kanały wapniowe typu N, ale obarczonych mniejszymi działaniami niepożądanymi.
Źródło: Nature Neuroscience 2007, 10: 285-292.