Opisywanie elektrokardiogramów w świetle nowych zaleceń amerykańskich ekspertów

Elektrokardiografia ma już ponad 100 lat, niezależnie od tego, czy czas liczą Anglicy (od pierwszego opisu EKG u człowieka, dokonanego w 1893 r. przez Augusta Wallera z użyciem galwanometru rtęciowego), czy Holendrzy (od opisu zarejestrowanego z użyciem galwanometru strunowego w 1903 r. przez Willema Einthovena). Już w połowie XX wieku dysponowaliśmy w znacznej mierze ujednoliconymi metodami rejestracji i interpretacji EKG. Jednak nieustanny postęp wiedzy w dziedzinie elektrofizjologii serca, jego badań obrazowych, genetycznych i porównawczych, a zwłaszcza wyodrębnienie szczególnej grupy chorób, nazwanych kanałopatiami jonowymi, wskazywały na potrzebę dostosowania zasad diagnostyki elektrokardiograficznej do nowych wyzwań.

Taką pracę podjęli eksperci trzech towarzystw kardiologicznych: American Heart Association, American College of Cardiology i Heart Rhythm Society, publikując wytyczne standaryzacji i interpretacji EKG w 6 częściach: dwie w 2007 r. i pozostałe w 2009 r. Wytyczne te nie obejmują zasad diagnostyki EKG zaburzeń rytmu serca, które zostały przedstawione we wcześniejszych zaleceniach, opublikowanych w latach 2003–2007, a dotyczących postępowania w tachyarytmiach nadkomorowych i komorowych oraz w bradyarytmiach. Niestety, niezbyt staranne opracowanie redakcyjne omawianych tekstów, w tym nieuzgodnienie jednolitej wersji zaleceń w poszczególnych częściach, ogranicza korzyści z tej inicjatywy. Niemniej jednak wytyczne zawierają sporo ważnych propozycji, które warto upowszechnić (przedstawione w punktach poniżej).

Zalecenia dotyczące techniki rejestracji EKG

1. W celu zapobiegania niedokładnemu lub błędnemu umieszczaniu elektrod, konieczne jest okresowe przeprowadzanie szkoleń personelu rejestrującego EKG.

2. Rozpoznania komputerowe każdorazowo wymagają kontroli lekarza opisującego – komputery się mylą!

3. Eksperci zalecają wprowadzanie panoramicznej prezentacji odprowadzeń kończynowych w standardowych zapisach, w kolejności zgodnej z 6-osiowym układem odprowadzeń: aVL, I, „–aVR”, II, aVF, III. Odprowadzenie „aVR” to odwrócone odprowadzenie aVR, w rzeczywistości nieistniejące, a stanowiące niejako „ujemny biegun” osi aVR. Odprowadzenia kończynowe w zaleceniach różnych towarzystw kardiologicznych uważa się obecnie za „sąsiadujące”, jeśli znajdują się koło siebie właśnie w tej panoramicznej wstędze, a nie w układzie tradycyjnym (np. aVL i I, czy też II i aVF, a nie I i II, czy II i III).

Modyfikacje zasad diagnostyki EKG

1. Górną granicę prawidłowego czasu trwania zespołu QRS u osób >16 r.ż. podwyższono do wartości 110 ms.

2. Zmodyfikowano ocenę nachylenia elektrycznej osi serca w płaszczyźnie czołowej: prawidłowe nachylenie osi mieści się w granicach od –30° do 90°. Rozróżnia się trzy odchylenia osi:

• w lewo, umiarkowane: od –30° do –45°, znaczne: od –45° do –90°;

• w prawo, umiarkowane: od 90° do 120°, znaczne: od 120° do 180°;

• w prawo i do góry: od –90° do 180°.

3. Blok przedniej wiązki lewej odnogi rozpoznaje się obecnie dopiero w obecności znacznego odchylenia osi serca w lewo (od –45° do –90°); pozostałe kryteria to: zespół QRS w aVL typu qR, z „czasem do szczytu R” (dawniej: pobudzeniem istotnym) ≥45 ms czas trwania zespołów QRS <120 ms.

4. Eksperci nie zalecają stosowania terminów: blok dwuwiązkowy, blok trójwiązkowy, blok wiązki przegrodowej, blok obu odnóg, atypowy blok lewej odnogi, preekscytacja typu Mahaima. Nie stosuje się też obecnie pojęcia: patologiczne odchylenie osi serca.

5. Eksperci zalecają rozpoznawanie dwóch odmian zaburzeń przewodzenia śródkomorowego związanych z chorobą niedokrwienną serca:

• blok okołozawałowy – gdy w obecności pozawałowego załamka Q w odprowadzeniach dolnych lub bocznych końcowa część zespołu QRS jest poszerzona i skierowana przeciwstawnie do załamka Q (zespół typu QR);

• blok okołoniedokrwienny – gdy w trakcie ostrego niedokrwienia serca, wraz z przemieszczeniem odcinków ST, występuje przejściowe rozszerzenie zespołów QRS.
6. Zaleca się następującą interpretację przemieszczeń odcinków ST:

• przemieszczenie ST ma znaczenie kliniczne tylko wtedy, gdy występuje w 2 sąsiadujących odprowadzeniach;

• kliniczna interpretacja uniesienia ST zależy nie tylko od jego amplitudy, ale i od kształtu ST; uniesienie ST interpretowane jako wyraz ostrego niedokrwienia pozwala określić lokalizację zamknięcia (lub krytycznego zwężenia) tętnicy, a więc i obszar lewej komory objęty niedokrwieniem;

• natomiast lokalizacja obniżenia ST nie pozwala na identyfikację zwężonej tętnicy, a więc i ustalenie, jaki obszar lewej komory jest niedokrwiony.
7. Za górne granice przemieszczeń odcinków ST spotykanych u osób zdrowych przyjęto:

• uniesienie ST u mężczyzn w V2 i V3 <40 r.ż. <2,5 mm, ≥40 r.ż. <2 mm, w pozostałych odprowadzeniach <1 mm;

• uniesienie ST u kobiet w V2 i V3 <1,5 mm, w pozostałych odprowadzeniach <1 mm;

• obniżenie ST u mężczyzn i kobiet w V2 i V3 <0,5 mm, w pozostałych odprowadzeniach <1 mm.

8. Kliniczna interpretacja nieprawidłowych załamków T wymaga przede wszystkim ustalenia, czy jest to zmiana pierwotna (zależna tylko od nieprawidłowego przebiegu repolaryzacji), czy wtórna (zależna od nieprawidłowego toru depolaryzacji). U chorych z przerostem lewej komory zmiany ST-T mają tło mieszane.

9. Zaleca się korekcję odstępu QT względem częstotliwości rytmu serca z użyciem wzorów opartych na regresji liniowej, nie wykładniczej (nie wzór Bazetta!).

• Za górną granicę norm odstępu QTc przyjęto wartości: <450 ms dla mężczyzn i <460 ms dla kobiet.

• Polekowe wydłużenie QTc rozpoznaje się, jeśli wynosi >480 ms lub jeśli QTc wzrasta względem wyjściowego >30 ms. Za wartości zagrażające powikłaniami uznaje się wartości QTc >500 ms lub wzrost QTc względem wyjściowego >60 ms.
Przedstawiłam najważniejsze, o praktycznym znaczeniu zalecenia interpretacji EKG. Wytyczne dotyczące rozpoznawania przerostu przedsionków i komór oraz rozpoznawania innych bloków śródkomorowych (poza opisanym wyżej blokiem przedniej wiązki lewej odnogi) nie odbiegają od dotychczas stosowanych kryteriów. W kwestii nowych „jednostek EKG”, poza wspomnianym wydłużeniem odstępu QTc, eksperci wykazali wstrzemięźliwość, którą można tłumaczyć jako niewypowiedzianą sugestię: „jeszcze poczekajmy”.