Na początek trzeba uściślić, co mamy na myśli, mówiąc o algorytmie. Z jednej strony polega on bowiem na tym, że przyglądamy się pewnej grupie pacjentów, by wypracować wspólną dla niej strategię leczenia. Z drugiej strony staramy się postępować według zasad medycyny personalizowanej, zindywidualizowanej, gdy przyglądamy się jednemu pacjentowi. By znaleźć indywidualne podejście, musimy odnieść objawy pacjenta do jakiegoś szerszego systemu i zobaczyć, które z listy znanych patologii SM ma wspólne z innymi.

Algorytm jest więc poniekąd krokiem pośrednim pomiędzy standardem a podejściem jednostkowym. Przyglądamy się różnym grupom pacjentów, żeby zakwalifikować ich do jakiegoś typu leczenia, biorąc pod uwagę kluczowe czynniki, przede wszystkim stopień aktywności SM. Jeżeli choroba jest szczególnie aktywna, to niezwykle szybko potrzebujemy bardzo efektywnego leczenia. To jest podejście indukcyjne. Jeśli interweniujemy wcześniej, to odpowiedź pacjenta na leczenie będzie prawdopodobnie lepsza, ponieważ im bardziej choroba postępuje, tym terapia jest mniej skuteczna (tak jest w przypadku każdej choroby). Analiza historii choroby danego pacjenta pozwala ocenić jej aktywność, a to z kolei umożliwia nam podjęcie decyzji, na ile intensywne leczenie musimy wdrożyć.

Czy pojawienie się nowych, bardzo interesujących biomarkerów może wpłynąć na indywidualizację leczenia chorych na SM?

W przeszłości mieliśmy jedynie kliniczne wskaźniki progresji choroby, np. wystąpienie jej nowych rzutów czy nasilenie się niepełnosprawności pacjenta itd. Wraz z pojawieniem się rezonansu magnetycznego możemy z większą dokładnością coś obiektywnie stwierdzić — i jest to swego rodzaju biomarker — obserwując np. blizny w tkance mózgowej pacjenta (bez jednocześnie manifestującego się klinicznego rzutu choroby) czy potencjały elektryczne, charakteryzujące procesy zachodzące na poziomie neuronów.

Ostatnio odkrytym markerem jest stężenie neurofilamentów we krwi — obecność cząsteczek cytoszkieletów neuronów, które przedostają się do krwi, gdy giną neurony. Neurofilamenty w komórce nerwowej pełnią funkcję podporową. Należą do klasy białek cytoszkieletowych i obok włókien aktyny i mikrotubul są jedną z trzech głównych klas neuronowych włókien pośrednich. Jako najobficiej występujące białko aksonu, przyczyniają się znacząco do integralności strukturalnej komórek nerwowych. Jeśli we krwi jest dużo neurofilamentów, świadczy to o dużej liczbie martwych neuronów. Analiza krwi daje więc możliwość oceny rozległości ich zniszczenia.

Badanie to ma takie samo znaczenie, jak test na obecność troponin w przypadku kontroli pracy serca, gdy on jest wskaźnikiem predyspozycji do zawału serca czy też dokonanego zawału mięśnia sercowego i oceny rozległości uszkodzenia. Neurofilamenty znajdują się tylko w neuronach, dlatego są tak precyzyjnym wskaźnikiem procesu niszczenia neuronów w mózgu.

Jest pan twórcą koncepcji tworzenia wyspecjalizowanych centrów dla pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, prezesem powołanego w 2015 r. European Charcot Foundation (ECF). Na czym polega ta koncepcja?

Zakłada ona stworzenie takich samych możliwości opieki dla wszystkich pacjentów z SM. Jest bowiem nie fair, że pacjenci w dużych miastach mają lepsze możliwości leczenia, a ci z mniejszych — gorsze. Centra zajmujące się tymi pacjentami mają wyrównać ich szanse. Tworzenie takich ośrodków ma również związek ze znaczną złożonością tej choroby, a także wielością stosowanych w niej leków (kiedyś było ich niewiele). A im jest ich więcej i im są mocniejsze, tym są bardziej niebezpieczne — ich skuteczność rośnie wraz z zagrożeniem, jakie mogą stwarzać dla pacjentów. Niezbędna więc jest dobra organizacja leczenia, by to ryzyko obniżyć. Do opieki nad pacjentem z SM potrzebny jest nie jeden neurolog, ale zespół specjalistów i pielęgniarek, przyjmujący w zorganizowanym centrum.

To jest nowa koncepcja, opracowana dla powołanego w 2015 r. European Charcot Foundation (stwardnienie rozsiane zostało rozpoznane i opisane jako osobna jednostka chorobowa w 1868 r. przez francuskiego neurologa Jeana-Martina Charcota — przyp. red.). Polega ona na tworzeniu jednostek do opieki nad pacjentami z SM na wzór ośrodków udarowych (dla pacjentów po udarze mózgu). W centrach dla chorych na SM byłyby dostępne: badanie rezonansu magnetycznego mózgu, laboratorium do analizy krwi, rehabilitacja, psychologowie itd. Chodzi o to, by wszyscy pacjenci mogli korzystać z najskuteczniejszej możliwej terapii.


O kim mowa: Prof. Giancarlo Comi jest dyrektorem Instytutu Neurologii Eksperymentalnej i kierownikiem Oddziału Neurologii Uniwersytetu Vita-Salute San Raffaele w Mediolanie.