Onkologia bez limitów?

W onkologii nie dzieje się najlepiej, czego przyczyną jest między innymi nieefektywne wydawanie funduszy. Taki wniosek po raz kolejny sformułowało Polskie Towarzystwo Onkologiczne w opublikowanym 18 grudnia 2013 roku liście otwartym. Onkolodzy wskazują, że polityka oszczędności polegająca na ograniczaniu refundacji tzw. nadwykonań skutkuje zmniejszaniem dostępu do leczenia ratującego życie. Oprócz skutków medycznych, prowadzi — paradoksalnie — do zwiększenia wydatków systemów opieki zdrowotnej i społecznej, m.in. przez znacznie wyższe koszty leczenia chorych z zaawansowanymi nowotworami oraz wyłączenie z pracy osób w wieku produkcyjnym. W dokumencie, który trafił do najważniejszych osób w państwie, władze PTO sformułowały szereg postulatów, których realizacja ma pomóc w poprawie skuteczności walki z nowotworami.

„Polskie Towarzystwo Onkologiczne postuluje zniesienie limitowania świadczeń onkologicznych. Widzimy jednak równocześnie potrzebę istotnej poprawy efektywności wydawanych środków. Można znaleźć liczne dowody, że jest to w Polsce możliwe. Świadczą o tym różnice w efektywności kosztowej leczenia w poszczególnych województwach czy ośrodkach” — przekonywał w dokumencie prof. Jacek Jassem, prezes PTO. Po raz kolejny towarzystwo zaapelowało o podjęcie odważnych decyzji politycznych, które prowadziłyby do zmian strukturalnych w leczeniu onkologicznym.

Potrzebne partnerstwo w działaniu

O wspólne działanie na rzecz stworzenia strategicznego dokumentu zaapelowała również Polska Unia Onkologii. „Proponujemy, aby przewodnim hasłem obchodów tegorocznego Światowego Dnia Walki z Rakiem (1 lutego — przyp. red.) był nadal aktualny postulat PUO i całego środowiska onkologów polskich o pilne wspólne, partnerskie, zgodne i intensywne działania na rzecz przygotowania Strategicznego Planu i ustawy o Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN), przewidzianym do realizacji na lata 2016-2025” — podkreślił Janusz Meder, prezes PUO.

Przypomina on również, że obecnie realizowany Narodowy Plan Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2006-2015, jest „wybitnie interwencyjny, redukujący z powodzeniem 15-letnie zaniedbania i zaniechania w polskiej onkologii”.
W ocenie szefa PUO, kolejny strategiczny program dla Polski jest potrzebą chwili, ponieważ cały świat zmaga się z nowymi wyzwaniami związanymi z sytuacją epidemiologiczną w obszarze onkologii. Według prognozy Światowej Organizacji Zdrowia, w ciągu najbliższych 15-20 lat nastąpi podwojenie liczby nowych zachorowań na nowotwory, które staną się głównymi zabójcami ludzi w XXI wieku.

Priorytet w rządowych planach

Apel onkologów nie pozostał bez odpowiedzi. Podczas noworocznej konferencji prezentującej strategię rządu na 2014 rok premier Donald Tusk zobowiązał się, że już w marcu rząd przedstawi pakiet działań mających skrócić kolejki do lekarzy. Zapewnił również publicznie, że szczególną uwagę poświęci walce z rakiem.
13 stycznia odbyło się spotkanie onkologów z ministrem zdrowia. Po naradzie prof. Jacek Jassem podkreślał w rozmowie z mediami, że PTO wskazało Bartoszowi Arłukowiczowi, jak lepiej wykorzystać dostępne środki na procedury onkologiczne, gdzie pieniądze są źle wydawane i jak należy poprawić organizację diagnostyki i leczenia.

„Pojawiły się pytania, skąd chcemy wziąć pieniądze, komu je zabrać. Otóż nikomu nie chcemy zabierać. Chcemy usprawnić te procesy, które idą nie najlepiej; usprawnić diagnostyczno-leczniczą ścieżkę chorego, żeby nie był pozostawiony sam sobie i nie musiał organizować sobie leczenia. Te sprawy nie wymagają wielkich nakładów” — przyznał prof. Jacek Jassem.



Głos związkowców

Argumentację PTO poparli związkowcy z OZZL. Przewodniczący Zarządu Krajowego Krzysztof Bukiel określił limitowanie świadczeń onkologicznych mianem „barbarzyństwa”. Jego zdaniem, nie ma żadnych merytorycznych, moralnych ani ekonomicznych powodów przedłużania tej sytuacji. „Zdajemy sobie jednak sprawę z tego, że decyzja o zaprzestaniu limitowania może być trudna, bo musi się wiązać ze zwiększeniem finansowania publicznego tej dziedziny” — ocenia Krzysztof Bukiel.


OPINIA SPECJALISTY
Najpierw zmiany organizacyjne i w alokacji środków

prof. Krzysztof Warzocha, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie oraz Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie

Sytuacja w polskiej onkologii wymaga zmian. Zanim jednak zaczniemy do tego systemu dolewać środków, warto zmienić jego organizacje i funkcjonalność, a tym samym alokacje posiadanych obecnie środków. Na taką konieczność wskazują m.in. wzrastające wydatki na świadczenia onkologiczne (4-krotny wzrost w ciągu ostatniej dekady w Polsce), które nie poprawiły wskaźników wyleczalności, pozostających na jednym z najniższych poziomów w Europie.

Gdzie leży problem? Nie do zaakceptowania jest dowolność postępowania diagnostycznego i leczniczego, w tym nieuzasadnione różnice w przypadku identycznych problemów onkologicznych. Referencyjność świadczeniodawców jest uznaniowa, a nie certyfikowana, natomiast jakość udzielanych świadczeń deklarowana, a nie audytowana. Problemem jest rozproszenie realizacji świadczeń onkologicznych i kadry medycznej poprzez nieprzemyślane inwestycje w tworzenie nowych podmiotów w oderwaniu od rzeczywistych potrzeb epidemiologicznych i już istniejących świadczeniodawców w danym regionie. Część z nich decyduje się wykonywać jedynie opłacalne świadczenia. Pomijając brak w tej sytuacji optymalnego planowania i realizacji sekwencyjnej, wielodyscyplinarnej strategii terapeutycznej dla indywidualnego pacjenta — co wydatnie zmniejsza skuteczność leczenia i zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań — liberalizm ten powoduje dalsze rozpraszanie funduszy i specjalistycznej kadry medycznej na pokrycie działalności wszystkich podmiotów.
Warto zatem pochylić się nad pomysłem, jaki kilka miesięcy temu zgłaszaliśmy Ministerstwu Zdrowia oraz Narodowemu Funduszowi Zdrowia. Opierając się na doświadczeniach innych krajów rozwiniętych, uważamy, że rynek świadczeń onkologicznych nie powinien być rynkiem wolnym, „doskonale” konkurencyjnym. Powinien być rynkiem regulowanym, posiadającym odpowiednie mechanizmy i narzędzia regulacji, których w onkologii polskiej brakuje, a które należy wprowadzić, zanim dojdzie do uwolnienia limitów środków przeznaczonych na refundację procedur onkologicznych.

Należy zacząć od utworzenia map aktualnych i rzeczywistych potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii, radioterapii i chirurgii onkologicznej, w tym od inwentaryzacji i lokalizacji świadczeniodawców z ich potencjałem kadr specjalistycznych, wyposażenia i sprzętu. Należy dążyć do utworzenia zobiektywizowanego i transparentnego systemu referencyjności dla wszystkich świadczeniodawców ubiegających się o kontrakt onkologiczny w ramach NFZ poprzez zdefiniowanie parametrów certyfikatu kompetencji. Należy również dążyć do standaryzacji procedur diagnostyczno-leczniczych dla wszystkich nowotworów (z uwzględnieniem typu i zaawansowania) jako obowiązujących u wszystkich świadczeniodawców realizujących kontrakt onkologiczny w ramach NFZ. Niezbędne do przeprowadzenia zmiany systemowe to także zapewnienie bezwzględnej konieczności dostępu każdego pacjenta z chorobą nowotworową do wielodyscyplinarnego leczenia sekwencyjnego, zarówno na etapie jego planowania, jak i realizacji.

W końcu konieczne jest opracowanie zasad finansowania i rozliczania świadczeń onkologicznych zależnie od stopnia referencyjności świadczeniodawcy oraz rozwiązań systemowych zapewniających właściwą koordynację ww. działań. Zasadniczą rolę w proponowanym systemie powinny odgrywać wielospecjalistyczne ośrodki onkologiczne z jednostką koordynującą ww. działania — Narodowym Instytutem, a także organy doradcze i opiniodawcze dla Ministerstwa Zdrowia, NFZ i AOTM — Krajowa Rada ds. Onkologii i Hematologii oraz Rada Dyrektorów Publicznych Centrów Onkologii.

Najważniejszym celem na dziś jest zapewnienie poprawy dostępności, jakości, skuteczności oraz bezpieczeństwa skojarzonych świadczeń diagnostyczno-leczniczych w ramach ograniczonych środków — w pierwszej kolejności tych najbardziej skutecznych, o najlepszym stosunku kosztów do uzyskiwanego efektu. Trzeba w tym celu poprawić finansowanie i funkcjonowanie wielospecjalistycznych centrów onkologii oraz zapewnić lepszą i bardziej efektywną współpracę pomiędzy nimi a ośrodkami niższego poziomu referencyjności w regionie, jak również innymi szpitalami, ambulatoryjną opieką specjalistyczną i podstawową opieką zdrowotną — także na zasadach partnerstwa publiczno-prywatnego.

KOMENTARZE

Naturalna współpraca sektora prywatnego z publicznym
 Anna Wiczyńska-Zając, członek zarządu Euromedic Polska

Wszyscy zgadzamy się, że priorytetem z punktu widzenia chorych jest zapewnienie im szybkiego dostępu do diagnostyki i terapii oraz ciągłości leczenia onkologicznego. Nie musi, a nawet nie może to jednak oznaczać skupienia wszystkich świadczeń pod jednym dachem, gdyż w naszych realiach doprowadzi to do niewydolności organizacyjnej tych ośrodków, a w efekcie do powiększenia kolejek i pogłębienia problemów z dostępem do świadczeń.

Z punktu widzenia organizacji całego systemu ochrony zdrowia ważną kwestią jest wzmocnienie roli poz i AOS. Odciąży to przeładowane oddziały szpitalne i szybko pomoże tym pacjentom, którzy nie wymagają jeszcze hospitalizacji. Ułatwiłoby to również wcześniejsze diagnozować chorych.

Problemem jest nie tyle ilość pieniędzy, ile sposób ich wydatkowania. Zgadzamy się, że pieniądz powinien iść za pacjentem, co oznacza, że fundusze za usługi medyczne w Polsce powinny być przyznawane na podstawie jakości oferowanego leczenia, a nie wielkości placówki, jej lokalizacji czy posiadanej liczby oddziałów. Takie podejście do podziału środków finansowych zwiększa konkurencyjność na rynku i wymusza podnoszenie jakości świadczeń.

W Polsce system ochrony zdrowia w naturalny sposób zaczyna opierać się na współpracy sektora publicznego z prywatnym, ośrodków zlokalizowanych w dużych miastach z tymi mniejszymi, bliżej pacjentów. Częste zmiany legislacyjne, ostre cięcia wycen i atmosfera nienawiści skierowana w stronę sektora prywatnego może doprowadzić wyłącznie do ucieczki prywatnych inwestorów z rynku. Tym samym do dyspozycji pacjentów znowu pozostałyby wyłącznie duże ośrodki zlokalizowane w większych miastach, a więc daleko od pacjenta, często zadłużone i przez to pozbawione możliwości rozwoju czy inwestycji w nowoczesny sprzęt medyczny. Czy naprawdę chcemy iść właśnie w tę stronę?

O wynikach leczenia chorego na raka decyduje kod pocztowy
dr n. farm. Leszek Borkowski, pacjent onkologiczny, były prezes Koalicji Pacjentów Onkologicznych

Dużym problemem jest niska efektywność systemu — nowoczesny sprzęt, który powinien pracować od rana do wieczora, w wielu ośrodkach stoi bezczynnie od godziny 14. W dalszym ciągu nie nastąpiła taka wycena procedur medycznych, która zlikwidowałaby preferencję określonych zabiegów na niekorzyść tych, których nie wykonuje się, bo są słabo wyceniane. Miniony rok nie przyniósł zmian w wyrównaniu dostępu do świadczeń onkologicznych w całej Polsce.

Patrząc na nasz kraj oczami pacjenta onkologicznego, widzę ogromne różnice w rokowaniu w przypadku tych samych nowotworów, wynikające z miejsca zamieszkania osoby chorej. Można powiedzieć, że determinantą wyników leczenia nie jest stan zaawansowania choroby, a kod pocztowy. To budzi duże zaniepokojenie nie tylko pacjentów, ale też lekarzy i środowiska naukowego. Miniony rok był bezpowrotnie stracony dla wielu pacjentów, którzy mieszkali na obszarach o niedostatecznej opiece onkologicznej.


Rozwiązania są na wyciągnięcie ręki
Witold Paweł Kalbarczyk, ekspert rynku ochrony zdrowia

Limitowanie świadczeń zdrowotnych jest zaprzeczeniem równości w dostępie do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, a także zaprzeczeniem konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia i równości w tym zakresie. List PTO nie jest tylko apelem o zniesienie limitów na leczenie onkologiczne. Jest zdecydowanie czymś więcej — to wezwanie, aby leczenie nowotworów w Polsce uczynić rzeczywistym priorytetem polityki zdrowotnej państwa. Polityki przez duże „p”, tak jak stało się to przed laty w USA czy Francji. Apel poskutkował, a osobiste zaangażowanie się premiera Tuska jest dobrym prognostykiem. Nie sprowadzałbym więc listu otwartego PTO wyłącznie do kwestii limitów na leczenie onkologiczne, choć bez wątpienia obecne podejście wymaga zmiany.

Nie ulega kwestii, że są choroby, które z uwagi na swoje znaczenie epidemiologiczne i skalę kosztów bezpośrednich i pośrednich muszą być traktowane przez państwo priorytetowo. Leczenia z tych chorób żadne pozamedyczne ograniczenia nie powinny obowiązywać. Bez wątpienia terapia nowotworów, obok kilku chorób układu sercowo-naczyniowego czy skutków wypadków, wymaga szczególnie szybkiej interwencji.

Kluczem do sukcesu w onkologii nie jest wyłącznie zniesienie limitowania świadczeń, ale taka organizacja systemu, aby pacjenci mieli szybki dostęp do skutecznego, opartego na wystandaryzowanych procedurach leczenia. Podstawą tego systemu musi być profilaktyka i wczesne wykrywanie raka, a następnie szybka ścieżka diagnostyczna i leczenie. Chcąc osiągnąć w ciągu kilku lat realny postęp w dostępności i jakości leczenia nowotworów, potrzebujemy wielofilarowego, priorytetowego programu, w którym pacjenci nowotworowi będą „prowadzeni za rękę” i leczeni w sposób maksymalnie skoordynowany na szczeblu systemu opieki medycznej adekwatnego do ich potrzeb zdrowotnych.

Standaryzacja postępowania pozwoli na lepsze wykorzystanie posiadanych zasobów, a także diagnostykę i leczenie nie tylko w szpitalach, ale też w trybie jednodniowym lub w lecznictwie ambulatoryjnym w miejscu zamieszkania. Wiele z tych rozwiązań jest na wyciągniecie ręki. Postulaty PTO i dyskusja, jaką wywołała kwestia kolejek do lekarzy, przyczynią się do zmian systemowych.