Omówienie kryteriów, jakie przyjął Narodowy Fundusz Zdrowia na 2004 rok

Podstawowa opieka zdrowotna
Utrzymana zostaje zasada deklaracji wyboru lekarza poz, pielęgniarki środowiskowej i położnej środowiskowej oraz kapitacyjny sposób finansowania świadczonych przez nich usług. Z uzyskanych przez nas informacji wynika, że stawka kapitacyjna dla lekarza poz będzie oparta na wskaźnikach dla poszczególnych grup wiekowych. Ich wartość nie zmieni się z wyjątkiem grupy dzieci 0-6 lat, gdzie poziom wskaźnika wzrośnie do 1,5.
W stawce kapitacyjnej będą wydzielone środki na sfinansowanie badań diagnostycznych, których zakres określa rozporządzenie ministra zdrowia. Po konsultacjach z lekarzami, NFZ zdecydował, że odpis ten będzie wynosił 10 proc. stawki kapitacyjnej, a nie 15 proc. jak wcześniej proponowano. Fundusz wycofał się także z propozycji, że badania te mogą być realizowane tylko w zakładach diagnostycznych mających podpisaną umowę z funduszem. W umowach podpisywanych przez lekarzy poz będzie jednak zapis, że świadczeniodawca powinien kierować pacjenta do laboratorium, które spełnia standardy określone przez NFZ.
,Określiliśmy standardy, jakie powinno spełniać laboratorium, ponieważ bardzo zależy nam na poprawie jakości badań. Obecnie jest tak, że lekarz specjalista uważa badania zrobione w poz za niewiarygodne i powtarza je u siebie, a te znowu są podważane przez szpitale. To bardzo drogo kosztuje i jest niczym nieuzasadnione" - wyjaśnia Elżbieta Bartczak, dyrektor Departamentu wiadczeń Zdrowotnych NFZ.
Mimo nacisków Kolegium Lekarzy Rodzinnych, fundusz nie wycofał się z nałożenia na lekarzy poz obowiązku zapewnienia całodobowej opieki nad pacjentem. Przy czym umowa nie narzuca, w jaki sposób ma to zrobić. Lekarz poz może świadczyć nocną pomoc wyjazdową osobiście, w ramach systemu dyżurów kilku lekarzy rodzinnych lub wykupić świadczenia z tego zakresu u innego świadczeniodawcy. Niejako w zamian fundusz uwzględnił inny postulat lekarzy poz i wycofał się z zapisu nakładającego na nich obowiązek pracy w soboty w godzinach 8-12. ,Traktujemy całą sobotę jako nocną pomoc lekarską, kiedy pomoc udzielana jest tylko w nagłych zachorowaniach" - wyjaśnia E. Bartczak.

Opieka specjalistyczna
Wprowadzono cztery typy porad, dla których ustalono odpowiednią wycenę punktową. Najtańsza jest porada typu pierwszego - 1 pkt, porada specjalistyczna warta jest 4 pkt, a wysokospecjalistyczna - 7 pkt. Porada zabiegowa będzie opłacana według ambulatoryjnego katalogu świadczeń zabiegowych. Fundusz będzie kontraktował limit punktów na całą poradnię. W zależności od tego, jak będzie wyceniona porada, której udzielił specjalista, tyle punktów z tego limitu będzie ,zdejmowane" i taką płatność otrzyma świadczeniodawca.
Drugą nowością jest zasada współfinansowania drogich badań diagnostycznych, takich jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny przez specjalistę kierującego pacjenta na takie badanie oraz przez NFZ. Od 2004 r. specjalista kierujący pacjentów na drogie badania będzie musiał więc liczyć się z koniecznością partycypowania w jego kosztach, poprzez odpisywanie sobie części punktów ze swojej porady i przekazywanie ich na rzecz zakładu diagnostycznego, który to badanie wykonał. ,Chodzi nam o to, by lekarz miał świadomość kosztów drogich badań i zrozumienie, że powinny być one wykonywane tylko w przypadkach niezbędnych, a nie dlatego że akurat tak chciał pacjent" - tłumaczy E. Bartczak.
NFZ potwierdza, że podstawą do otrzymania zapłaty za poradę wycenioną wyżej ze względu na zlecone badania diagnostyczne, będzie okazanie ich wyników. Tak jak w przypadku lekarzy poz sugeruje się, by badania wykonywały tylko laboratoria i zakłady diagnostyczne, które spełniają wymagania opisane w standardach NFZ. Utrzymywana jest możliwość wykonywania badań przez samych specjalistów we własnych gabinetach, pod warunkiem, że mają odpowiednią aparaturę i kwalifikacje do ich wykonywania.
Szpitale
Fundusz zdecydował, że w przypadku lecznictwa stacjonarnego będzie płacił za konkretne procedury, wycenione w punktach i zdefiniowane w katalogu świadczeń szpitalnych, przy czym kontrakty będą określały roczne limity punktowe na poszczególne procedury w konkretnych oddziałach szpitalnych. Tzw. osobodni będą podstawą finansowania tylko w przypadku rehabilitacji, psychiatrii i opieki długoterminowej, gdzie nie wyodrębniono katalogów procedurowych, tylko określono, jaki oddział może przyjmować pacjenta z jakimi rozpoznaniami oraz podano średnie czasy pobytu.
Drugą istotną zmianą w stacjonarnej opiece jest kategoryzacja oddziałów szpitalnych pod względem warunków lokalowych, wyposażenia w aparaturę medyczną, złożoności wykonywanych procedur i kwalifikacji kadry medycznej. NFZ zadecydował jednak, że rozliczanie szpitali według ich typów ruszy dopiero w drugiej połowie 2004 r. Jak udało się nam ustalić, fundusz będzie zawierał z nimi umowy całoroczne, ale z zapisem, że po czteromiesięcznej analizie wykonanych przez szpital procedur będzie możliwość negocjowania kwoty na drugie półrocze.
,Uznaliśmy, że wszystkim potrzebny jest czas, by przymierzyć się do tak rewolucyjnego systemu, żeby to było w miarę bezpieczne. Chcemy, by szpitale mogły dobrze zapoznać się z katalogami, procedurami i proponowanymi typami oddziałów. Z kolei my będziemy mogli zebrać informacje na temat aparatury, jaką dysponują i kwalifikacji personelu medycznego. Nie chcemy, by wszystkie oddziały były najwyższego typu. Nie chcemy, by wszystkie szpitale wykonywały najdroższe procedury. Typy są tak ustawione, że jest w nich miejsce dla oddziałów nie dysponujących na przykład tomografem komputerowym czy rezonansem" - wyjaśnia E. Bartczak.
Fundusz przyjął zasadę, że koszty niezbędnych badań diagnostycznych, rehabilitacji medycznej, leków i wyrobów medycznych oraz koszty transportu związane z hospitalizacją zawarte są w cenie jednostkowego świadczenia szpitalnego.

Świadczenia odrębnie kontraktowane
Przyjęto również, że pewne świadczenia terapeutyczno-diagnostyczne, takie jak hemodializy, dializy otrzewnowe, radioterapia czy chemioterapia będą kontraktowane odrębnie, a nie jak dotychczas w ramach jednej ogólnej umowy ze szpitalem. Placówki oferujące tego typu świadczenia, także wycenione w punktach, będą musiały podpisywać na wykonywanie takich procedur oddzielne umowy.

Ratownictwo medyczne
Po konsultacjach Fundusz zdecydował, że docelowo będzie kontraktował dwa typy zespołów: ,R" i ,W", pod warunkiem, że będą zarejestrowane i wyposażone zgodnie ze standardami określonymi przez NFZ. Przejściowo - na rok - dopuszcza się zarówno trzyosobową, jak i czteroosobową obsadę zespołów wyjazdowych.
Na pełne finansowanie według uśrednionej dobowej stawki za gotowość w 2004 r. mogą liczyć tylko te szpitalne oddziały ratunkowe, które spełniają wszystkie wymogi rozporządzenia ministra zdrowia i są zarejestrowane w systemie ratownictwa medycznego. Według szacunków NFZ, takich SOR-ów jest obecnie ok. 80. Oddziały, które nie spełniają takich wymogów, będą kontraktowane jak izby przyjęć za gotowość, ale przy niższej stawce. Na ryczałt za gotowość mogą też liczyć ambulatoria pogotowia ratunkowego, jeśli spełniają wymogi takie jak izba przyjęć.
Fundusz zapowiada, że w ciągu najbliższego roku będzie monitorował procedury ratunkowe, tak by w 2005 roku kontraktować usługi SOR-ów głównie tam, gdzie faktycznie procedury ratunkowe są najcześciej wykonywane.

Zaopatrzenie w środki pomocnicze
Fundusz utrzymał zapowiadaną w projekcie zasadę, że zlecenia na protezy, pieluchomajtki, aparaty słuchowe itp. będą realizowali tylko świadczeniodawcy wyłonieni w drodze konkursu ofert, z którymi NFZ podpisze umowy z określonymi dla nich limitami wartościowymi. Fundusz wycofał się jednak z wymogu potwierdzania prawa pacjenta do realizacji wniosku czy to w systemie książeczek, czy też w Centralnej Bazie Realizacji Zaopatrzenia działającej w NFZ.

Rehabilitacja i opieka długoterminowa
Odstąpiono od pierwotnego zapisu, że Fundusz będzie kontraktował stacjonarną opiekę długoterminową tylko w zakładach opiekuńczo-leczniczych (ZOL) oraz w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych (ZPO). Tak więc NFZ będzie nadal kontraktował usługi działających w szpitalach oddziałów długoterminowych dla przewlekle chorych, ale w ciągu roku będą one musiały przekształcić się w ZOL, ZPO bądź zmienić profil.
NFZ stawia na bardzo wczesną rehabilitację, szczególnie po urazach i zabiegach, i dlatego będzie kontraktował stacjonarne oddziały rehabilitacyjne. Spodziewa się więc, że u świadczeniodawców zarówno czas oczekiwania na taką rehabilitację, jak i pobytu na takim oddziale będzie ściśle określony, ale Fundusz zakłada, że pacjenci ,przewlekli" będą rehabilitowani w warunkach ambulatoryjnych lub domowych.
Nowością w kontraktowaniu świadczeń zdrowotnych na rok 2004 jest wyodrębniona pielęgniarska opieka długoterminowa. NFZ zakłada, że obejmie ona pacjentów wymagających szczególnego nadzoru w domu, a którego nie jest w stanie sprawować pielęgniarka środowiskowa mająca 2,5 tys. pacjentów. Pielęgniarki będą mogły samodzielnie zawierać kontrakty na takie świadczenia. Fundusz wymaga, by realizując je całkowicie samodzielnie były jednak w kontakcie z pielęgniarką środowiskową i lekarzem prowadzącym.