Obturacyjny bezdech senny - jak go rozpoznawać i leczyć

Jednocześnie częstość występowania nocnego migotania przedsionków u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym jest wyższa niż w populacji ogólnej (3–5 proc. w porównaniu do 0,4–1 proc.). O tym, czym jest OBS, kto jest na niego najbardziej narażony, jak go rozpoznać i leczyć — tłumaczy kardiolog dr hab. Piotr Lodziński.

Obturacyjny bezdech senny (OBS) charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami zamykania się górnych dróg oddechowych lub zwężenia ich na poziomie gardła w trakcie snu, przy zachowanej pracy mięśni oddechowych, co skutkuje desaturacją hemoglobiny oraz przebudzeniem ze snu, często nieuświadomionym. OBS jest niezależnym predyktorem wystąpienia udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków (ang. atrial fibrillation, AF) oraz zmniejsza skuteczność leczenia tej jednostki chorobowej zarówno za pomocą ablacji, jak i leków antyarytmicznych. Częstość nawrotów AF po kardiowersji u pacjentów z OBS jest wyższa niż w populacji ogólnej (83 proc. vs 53 proc.).

Zaburzenia oddychania podczas snu stanowią kontinuum, poczynając od chrapania, poprzez zespół zwiększonego oporu górnych dróg oddechowych, kończąc na obturacyjnym bezdechu sennym.

Wysoka częstość przejściowych epizodów desaturacji wraz ze zmiennym wdechowym ujemnym ciśnieniem wewnątrz klatki piersiowej, kompensującym okluzję górnych dróg oddechowych, powodują rozciąganie oraz zmiany gradientów ciśnień, zwłaszcza w cienkościennych przedsionkach. Dodatkowo obstrukcja dróg oddechowych powoduje zwiększenie powrotu żylnego, co prowadzi do zwiększonego obciążenia wstępnego prawego przedsionka oraz prawej komory, natomiast hipoksja związana z OBS poprzez obkurczenie naczyń płucnych powoduje zwiększenie obciążenia następczego prawej komory.

W konsekwencji tych zjawisk dochodzi do zmian proarytmicznych (rozstrzeń przedsionków, aktywacji układu autonomicznego, naprzemiennych epizodów desaturacji i reoksygenacji, przejściowego skrócenia okresu refrakcji przedsionków, przedwczesnego pobudzenia przedsionkowego oraz przejściowego zaburzenia przewodzenia) oraz remodelingu przedsionków (rozciągania ścian przedsionków, aktywacji neurohormonalnej, remodelingu strukturalnego, regionalnego zwolnienia przewodzenia, podłoża do fali reentry oraz współwystępowania czynników ryzyka – nadciśnienia tętniczego, otyłości, zespołu metabolicznego).

Kto jest narażony na obturacyjny bezdech senny?

Najczęstsze czynniki ryzyka OBS to:

• otyłość (obwód szyi > 43 cm u mężczyzn i > 40 cm u kobiet) — należy jednak pamiętać, że brak nadwagi lub otyłości nie wyklucza OBS,
• długi języczek, przerost migdałków podniebiennych, skrzywienie przegrody nosa,
• alergiczny nieżyt nosa,
• spożywanie alkoholu (przed snem),
• stosowanie benzodiazepin, opioidów, leków zmniejszających napięcie mięśniowe,
• niedoczynność tarczycy,
• ciąża,
• sarkoidoza.

Objawy obturacyjnego bezdechu sennego to: senność w ciągu dnia, poranny ból głowy, zaburzenia koncentracji i pamięci, uczucie zmęczenia po przebudzeniu, depresja. Poza tym występują bezdechy, nocne chrapanie, wzmożona potliwość, przebudzenie z uczuciem duszności. Swoje samopoczucie po przebudzeniu pacjenci opisują często jako zmęczenie występujące wieczorem, tuż przed zaśnięciem .

Definicje pojęć stosowanych w rozpoznawaniu i leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego

Bezdech senny jest definiowany jako zmniejszenie amplitudy oddychania o co najmniej 90 proc. w ciągu przynajmniej 10 sekund, natomiast spłycenie oddychania to zmniejszenie amplitudy zmian ciśnienia w jamie nosowej o co najmniej 30 proc. przez 10 lub więcej sekund oraz spadek wysycenia hemoglobiny tlenem (SpO2) o 3 proc. lub (mikro)przebudzenia.

W diagnostyce i terapii stosuje się poniższe terminy:

• Wskaźnik bezdechów i spłyconych oddechów (ang. apnea-hypopnea index, AHI) – liczba bezdechów i spłyconych oddechów na godzinę snu.
• Przebudzenia związane z wysiłkiem oddechowym (ang. respiratory effort-related arousal, RERA) – zaburzenia oddychania przez co najmniej 10 sekund niespełniające kryteriów bezdechu lub spłycenia oddychania, które prowadzą do przebudzenia.
• Wskaźnik RDI (ang. Respiratory Disturbance Index) – liczba bezdechów, spłyceń oddychania oraz przebudzeń związanych z wysiłkiem oddechowym na godzinę snu.

Jak postawić rozpoznanie obturacyjnego bezdechu sennego?

Obecnie za złoty standard w rozpoznawaniu obturacyjnego bezdechu sennego uważa się polisomnografię (w warunkach pracowni diagnostycznej lub domowych). Nieco niższą wartość diagnostyczną wykazuje poligrafia z rejestracją od 3 do 7 zmiennych (obowiązkowo: przepływ powietrza, ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej oraz utlenowania krwi).

Według American Academy of Sleep Medicine OBS można rozpoznać w przypadku gdy występuje:

• ≥ 15 epizodów oddechowych (bezdech, spłycenie oddychania, przebudzenie związane z wysiłkiem oddechowym) na godzinę snu (RDI ≥ 15 niezależnie od objawów klinicznych),
• RDI ≥ 5 oraz ≥ 1 dodatkowych objawów: niekontrolowane zasypianie, nadmierna senność dzienna, nieefektywny sen, zmęczenie/bezsenność; przebudzenie z uczuciem duszności, dławienia lub zatrzymania oddechu; głośne chrapanie lub bezdechy w relacji świadków.

Jednocześnie wyróżnia się trzy kryteria ciężkości OBS:

• lekki: RDI 5–15,

• umiarkowany: RDI 15–30,

• ciężki: RDI > 30.

Metody leczenia obturacyjnego bezdechu sennego

W leczeniu OBS kluczową rolę odgrywa zmiana stylu życia, mająca na celu zmniejszenie masy ciała u chorych z nadwagą lub otyłością, unikanie spania na plecach, niespożywanie alkoholu w godzinach wieczornych, unikanie leków zmniejszających napięcie mięśni oraz palenia papierosów.

Jako element składowy terapii zalecane jest stosowanie ćwiczeń mięśni gardła i mięśni okołogardłowych. W umiarkowanym lub ciężkim OBS metodą z wyboru jest stosowanie stale dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (ang. continous positive airway pressure, CPAP; 4–20 cm H2O). Jest to metoda z wyboru niezależnie od ciężkości OBS w przypadku nadmiernej senności dziennej, powikłań sercowo-naczyniowych lub współistnienia istotnych chorób układu oddechowego, metabolicznych czy neurologicznych).

Leczenie operacyjne obejmuje: korekcję nieprawidłowości anatomicznych (septoplastyka, tonsiellektomia), operację bariatryczną u pacjentów z ciężkim OBS oraz otyłością olbrzymią (BMI ≥ 40 kg/m2) lub BMI ≥ 35 kg/m2 oraz nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i nieskutecznym leczeniem dietetycznym.

Zalecenia dotyczące pacjentów z migotaniem przedsionków oraz obturacyjnym bezdechem sennym

Według najnowszego konsensusu ogólnoświatowych towarzystw rytmu serca, w celu optymalizacji leczenia AF należy stosować terapię CPAP u pacjentów z wartością AHI co najmniej 30 lub AHI co najmniej 20 ze współwystępującym nadciśnieniem tętniczym lub problematyczną sennością dzienną.

Zalecenia te są poparte wynikami badań wskazującymi, że stosowanie CPAP u pacjentów z OBS poddawanych ablacji poprawia skuteczność zabiegu oraz udokumentowane mapowaniem wysokiej rozdzielczości odwrócenie remodelingu elektrycznego.

Podsumowując: w trakcie badania przedmiotowego oraz podmiotowego pacjentów z AF należy zwrócić uwagę na czynniki ryzyka występowania OBS oraz rozważyć wdrożenie jego leczenia jako element optymalizacji strategii kontroli rytmu serca.

Piśmiennictwo:

1. Linz D., McEvoy D., Cowie M.R. at al., Associations of Obstructive Sleep Apnea With Atrial Fibrillation and Continuous Positive Airway Pressure Treatment A Review, „JAMA Cardiol.” 2018;3(6):532– 540.
2. Interna Szczeklika 2023; Medycyna praktyczna.
3. Tzeis A at al., 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation; „Europace” (2024) 26, 1–107.