Bardzo ważne są pierwsze przemieszczenia w stawie ramiennym u dzieci i dorastających. Odsetek nawrotów po pierwszym przemieszczeniu występującym przed 20. rokiem życia, leczonym nieoperacyjnie, sięga od prawie 70 do 100 proc. Według badań szwedzkiego ortopedy dr. hab. Lennarta Hoveliusa, prawie połowa pacjentów zgłasza niestabilność stawu ramiennego po 25 latach od pierwszego incydentu przedniego przemieszczenia, które wystąpiło u nich przed 20. r.ż. i było leczone nieoperacyjnie. 

Zasadnicze podziały niestabilności stawu ramiennego

Stabilność stawu ramienno-łopatkowego należy do najbardziej złożonych zagadnień z zakresu biomechaniki wszystkich stawów. Cechą stawu ramienno-łopatkowego jest zdolność do precyzyjnej kontroli środka rotacji głowy kości ramiennej przy zapewnieniu dużego zakresu ruchu. 

Pojęcie stabilności stawu ramienno-łopatkowego należy rozpatrywać jako wzajemną zależność pomiędzy wypadkową sił działających na głowę kości ramiennej a powierzchnię efektywnego łuku panewki. Podziały niestabilności stawu ramienno-łopatkowego uwzględniają okoliczności, w jakich doszło do przemieszczenia stawu oraz stopień niestabilności lub kierunek przemieszczania. Nawrotowe przemieszczanie w stawie ramienno-łopatkowym oznacza powtarzające się epizody zwichnięć lub podwichnięć głowy kości ramiennej. 

Z terapeutycznego punktu widzenia najczęściej posługujemy się podziałem na niestabilność urazową i nieurazową. Niestabilność urazowa jest wynikiem uszkodzenia struktur panewki, więzadeł bądź mięśni stożka rotatorów. Nawrotowe epizody przemieszczenia w stawie występują wtedy, kiedy ramię znajdzie się w tej samej pozycji, w jakiej doszło do pierwszego incydentu przemieszczenia. W niestabilności nieurazowej (w przeciwieństwie do urazowej) dochodzi do powolnej dekompensacji mechanizmów stabilizujących. 

Inny podział niestabilności stawu ramienno-łopatkowego uwzględnia kierunek przemieszczania się głowy kości ramiennej. W przypadku niestabilności urazowej aż 85 proc. przemieszczeń odbywa się w kierunku przednio-dolnym, rzadsze są w kierunku tylnym, dolnym bądź górnym. Niestabilność nieurazową charakteryzuje wielokierunkowe przemieszczanie się głowy kości ramiennej. 

Od czego zależy strategia postępowania

Ocena rodzaju niestabilności, ze szczególnym uwzględnieniem charakteru urazowego bądź nieurazowego oraz kierunku przemieszczeń, jest ważnym elementem, który pozwala przyjąć właściwą strategię postępowania leczniczego. Leczenie niestabilności stawu ramienno-łopatkowego uzależnione jest od rodzaju niestabilności, czasu jej trwania, wieku pacjenta, jego aktywności sportowej i zawodowej. Leczenie nieoperacyjne stosuje się jedynie w przypadkach, kiedy wystąpił pierwszy incydent przemieszczenia, a w badaniach dodatkowych nie stwierdza się istotnych ubytków kostnych. Pourazowy ubytek kostny przedniej krawędzi panewki oraz ubytek kostny tylno-bocznej części głowy kości ramiennej (uszkodzenie Hilla-Sachsa) może pojawić się już w przypadku pierwszego incydentu przemieszczenia w stawie ramiennym. Najczęściej jest jednak wynikiem wielokrotnych przemieszczeń. 

Leczenie operacyjne uzależnione jest od rodzaju patologii i obecnie najczęściej polega na rekonstrukcji łuku panewki, odtworzeniu właściwego napięcia kompleksu torebkowo-więzadłowego oraz odtworzeniu powierzchni stawowej głowy kości ramiennej. Rekonstrukcja łuku panewki obejmuje procedurę reinsercji oderwanego obrąbka panewki. Procedurę tę opisał w 1923 r. brytyjski ortopeda Arthur Sidney Bankart. 

Zalety i wady technik artroskopowych

Z końcem lat 80. nastąpił szybki rozwój nowoczesnych technik artroskopowych. W leczeniu niestabilności stawu ramiennego pojawiły się nowe możliwości. Korzyści techniki artroskopowej to maksymalna wizualizacja przy minimalnym dostępie chirurgicznym. Artroskopia umożliwia ostateczne potwierdzenie bądź negację przedoperacyjnych badań obrazowych. Techniki artroskopowe zmniejszają ryzyko powikłań około-operacyjnych oraz skracają okres hospitalizacji pacjenta po zabiegu. 

Leczenie operacyjne z wykorzystaniem technik artroskopowych polega najczęściej na anatomicznej rekonstrukcji struktur obrąbka oraz kompleksu torebkowo-więzadłowego przy użyciu metalowych bądź polimerowych implantów stabilizujących. 

Niewątpliwą wadą zabiegów artroskopowych są wysokie koszty procedury oraz długi proces uczenia się chirurga. Wskaźnik nawrotu niestabilności po zabiegach rekonstrukcyjnych tkanek miękkich z wykorzystaniem technik artroskopowych wynosi 6,4 proc. Do czynników odpowiedzialnych za niepowodzenia zabiegów artroskopowych zaliczyć można: młody wiek pacjenta, płeć męska oraz uprawianie sportów kontaktowych. Czynniki leżące po stronie techniki operacyjnej to najczęściej błędna ocena rodzaju niestabilności, obecność ubytków kostnych panewki i głowy kości ramiennej oraz nieanatomiczna naprawa przyczepu obrąbka panewki. 

Metoda Latarjet i potrójny efekt stabilizacyjny

W przypadku ubytku kostnego panewki i głowy kości ramiennej zabiegiem z wyboru pozostaje otwarta technika rekonstrukcji powierzchni panewki z użyciem przeszczepów kostnych. Obecnie najczęściej wykonywana jest procedura Latarjet w różnych modyfikacjach. Metoda polega na przeniesieniu i stabilizacji w miejsce ubytku kostnego panewki fragmentu odciętego i uszypułowanego na ścięgnach wyrostka kruczego. Uzyskujemy potrójny efekt stabilizacyjny: kostny — przywrócenie powierzchni nośnej panewki; mięśniowy — dynamizacja dolnej części mięśnia podłopatkowego oraz torebkowy — naprawa kompleksu torebkowo-więzadłowego. 

Kwalifikacja do leczenia zachowawczego bądź właściwej metody operacyjnej powinna obejmować wywiad, badanie kliniczne oraz dodatkowe badania radiologiczne: klasyczny radiogram, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny oraz w wyjątkowych sytuacjach rezonans magnetyczny z podaniem kontrastu do jamy stawowej (ArthroMR). 

Wskaźnik ISIS pomoże dopasować procedurę

W 2007 r. Frédéric Balg i Pascal Boileau wprowadzili prostą ocenę nasilenia niestabilności stawu ramiennego — Instability Severity Index Score, ISIS. Ten prognostycznie istotny wskaźnik pozwala na dobór właściwej metody operacyjnej. Jest on szczególnie ważny w przypadku leczenia operacyjnego dzieci i dorastających, u których pojawia się największy odsetek niepowodzeń. ISIS uwzględnia następujące czynniki mające istotny wpływ na powodzenie operacyjnej stabilizacji stawu ramiennego: wiek pacjenta, aktywność sportową, rodzaj uprawianego sportu, wiotkość stawową oraz ubytki kostne panewki i głowy kości ramiennej. Suma punktów uzyskana z poszczególnych kryteriów przekraczająca 4 jest najczęściej wskazaniem do wykonania procedury Latarjet (tab.).

Wieloletnia obserwacja pooperacyjna stawów ramiennych, które nie przemieściły się powtórnie wskazuje, że wyniki funkcjonalne zastosowania artroskopowej techniki Bankarta oraz techniki Latarjet zasadniczo nie różnią się. Pomimo często obserwowanego deficytu rotacji zewnętrznej ramienia po wykonanej procedurze Latarjet, subiektywna ocena zakresu ruchu w obrębie stawu ramiennego jest bardzo dobra. Pacjenci — szczególnie młodzi — lepiej oceniają stabilność stawu ramiennego po zabiegu techniką Latarjet. Warunkiem powodzenia operacyjnego leczenia niestabilności stawu ramiennego, szczególnie u osób poniżej 20. roku życia, jest więc dobór właściwej metody. Wskaźnik ISIS wydaje się dobrym narzędziem, ułatwiającym podjęcie właściwej decyzji przez prowadzącego chirurga.

dr n. med. Henryk Noga, ortopeda traumatolog, dyrektor medyczny Sport-Klinika Żory oraz zamiejscowego Oddziału Sport-Kliniki w Opolu