Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Jak tłumaczy prof. Piotr Hoffman, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w wytycznych dotyczących niewydolności serca pojawiła się nowa grupa leków sakubitryl i walsartan (“arni”).

„ To nowe podejście do leczenia niewydolności serca, które okazało się skuteczne. Omawiamy również zalecenia dotyczące chorych, którzy są poddawani terapii z powodu nowotworu. To leczenie może spowodować uszkodzenie serca”” – dodał profesor. 

Zaburzenia lipidowe – wytyczne 

Szacuje się, że dwie trzecie populacji ma zaburzenia lipidowe. Wprowadzono nową grupę leków, jednak nie są one dostępne w Polsce. Mowa o inhibitorach PCSK9, lekach bardzo silnie obniżających poziom cholesterolu LDL.

Prof. Piotr Pruszczyk, przewodniczący Komitetu Organizacyjnego 80. Wiosennej Konferencji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, wskazuje na trzy szczególnie ważne wytyczne:

• Niewydolność serca z przełomową terapią, która o ponad 20 proc. zmniejsza śmiertelność w stosunku do osób  leczonych zgodnie z dotychczasowymi zasadami.

• Migotanie przedsionków, które w tym roku było omawiane przez pryzmat ablacji leczenia elektrofizjologicznego, a nie jak w większości przypadków wyłącznie leczenia przeciwkrzepliwego. A jak wiemy,  elektrofizjologicznego ma coraz większe znaczenie dla pacjentów. 

• Stanowisko Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w kontekście chorób onkologicznych. Grupa bardzo wysokiego ryzyka choroby wieńcowej i zaburzenia rytmu, a przede wszystkim niewydolności serca. Jest to pewien spójny pakiet, który ma przełożenie na codzienne funkcjonowanie pacjentów dzięki temu, że lekarze coraz więcej o nich wiedzą

Prewencja udarów mózgu

Wytyczne dotyczące migotania przedsionków, podobnie jak poprzednie, kładą nacisk na prewencję udaru mózgu i wskazują na leki, które nie są antagonistami witaminy K jako leki z wyboru. Z badań klinicznych wynika, że leki te są tak samo skuteczne, ale bezpieczniejsze od warfaryny. 

Jak tłumaczy prof. Janina Stępińska, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej w Aninie, wskazania do  prewencji udaru mózgu u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków są na tyle silne, że inaczej w tej chwili podchodzi się do zagrożenia powikłaniami krwotocznymi. 

Należy pamiętać, że wszyscy, którzy są leczeni przeciwzakrzepowo, mają ryzyko powikłań krwotocznych. Obecne wytyczne mówią o konieczności oceny ryzyka krwawień przy pomocy różnych skal, ale kładą nacisk na modyfikację czynników ryzyka powikłań krwotocznych. To jest nowy, ważny kierunek w prewencji udaru mózgu.

„Po raz pierwszy w europejskich wytycznych pojawiło się (jako zalecenie klasy pierwszej) wskazanie, by diagnozować i leczyć kobiety tak, jak diagnozuje się mężczyzn w celu zapobiegania udarom mózgu I zgonom” - zwraca uwagę prof. Stępińska.

W kwestii nadciśnienia tętniczego wytyczne nadal podtrzymują zalecenie, żeby większość chorych leczyć do ciśnienia poniżej 140/90. Wśród pacjentów z cukrzycą, grupa wysokiego ryzyka istnieje do wartości niższych 130/85. Różnicują podejście do osób w wieku podeszłym, określając, że po pierwsze jeśli leczenie, to wówczas gdy wartości ciśnienia są rzędu 160 skurczowego leczymy do 150.

Jak tłumaczy prof. Zbigniew Gaciong, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii SPCSK, jest wiele problemów, które wynikają z przełożenia wyników badania klinicznego, które jest swojego rodzaju eksperymentem prowadzonym w laboratorium. Zwłaszcza badania, obejmujące ludzi w wieku starszym mogą znacząco różnić się od realiów codziennej praktyki lekarskiej. Takie przenoszenie wyników na zalecenia nie do końca może być uzasadnione. Kanadyjczycy już to uwzględnili, a europejscy eksperci nie - dodaje.

"Pojawił się bardzo rozszerzony konsensus ekspercki zarówno europejskiego, jak i amerykańskiego towarzystwa zaburzeń rytmu serca i kilku innych towarzystw, dotyczący leczenia tej arytmii.  Jest tam kilka bardzo ważnych aspektów, jak chociażby zwrócenie uwagi na bezwzględną konieczność wieloprofilowego leczenia chorych z migotaniem przedsionków. Wieloprofilowego, a więc nie tylko wyłącznie antyarytmicznego, ale także pod kątem cukrzycy, otyłości, choroby obturacyjnej płuc i nadciśnienia tętniczego. Te wytyczne nie mówią o nowej rzeczy, ale podkreślają, że zapominanie o schorzeniach współtowarzyszących może powodować, że leczenie nieskuteczne. - uważa dr hab Oskar Kowalski, kierownik pracowni Elektrofizjologii i Stymulacji Serca ŚCCS w Zabrzu.

Prof. Jacek Legutko, przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK zwraca uwagę, że finansowanie leczenia pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym pod postacią niestabilnej dusznicy bolesnej powinno pozostać na dotychczasowych zasadach, czyli w ramach świadczeń nielimitowanych.

Podkreśla profesor Legutko, każdy pacjent, u którego pojawia się podejrzenie zespołu wieńcowego, spełniający ściśle określone kryteria ryzyka wymagają natychmiastowej hospitalizacji w oddziale kardiologii inwazyjnej oraz wykonania pilnej koronarografii. Natomiast, w przypadku potwierdzenia obecności istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych, także zabiegu przezskórnej lub kardiochirurgicznej rewaskularyzacji serca. Niestabilną dusznicę bolesną rozpoznaje się dopiero po kilku dniach od przyjęcia pacjenta do szpitala, gdy całokształt obrazu klinicznego oraz wyniki wszystkich wykonanych badań potwierdzają wstępne rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego, ale na skutek zastosowanego leczenia nie doszło u pacjenta do rozwoju zawału serca. Jest to zatem sytuacja optymalna zarówno z perspektywy pacjenta, jak również całego systemu opieki zdrowotnej. Dlatego nie ma powodu, aby zasady finansowania leczenia chorych z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego pod postacią niestabilnej dusznicy bolesnej różniły się od zasad finansowania leczenia zawału serca. Oczywiście pod warunkiem, że zarówno postępowanie, jak i końcowa diagnoza były zgodne z obowiązującymi wytycznymi Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, co świadczeniodawcy powinni dokumentować w historii choroby każdego pacjenta. 

Wytyczne w praktyce

Brak refundacji leków jest wciąż największym problemem w ochronie zdrowia. Już wytyczne z 2012 r. wprowadzały nowe grupy leków, które do tej pory w Polsce nie są refundowane. Są dostępne, ale nie refundowane.

Prof. Hoffmann podkreśla, że w związku z tym, polscy lekarze muszą posługiwać się starszymi metodami leczenia, ewentualnie omówić z chorym aspekty finansowe nowszego leczenia, co jest krępujące zarówno dla lekarza, jak i pacjenta.