No-fault: w teorii zyskają wszyscy, w praktyce może być to “wydmuszka”

Przekazując do konsultacji publicznych projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta minister zdrowia powiedział: „Wprowadzamy no-fault". Czy to dobry kierunek zmian? Kto na nich skorzysta: pacjenci, lekarze, placówki? A może ktoś straci?

Kierunek jest dobry, ale diabeł tkwi w szczegółach. Może jestem idealistką, ale możliwość prowadzenia analizy przyczyn źródłowych występowania zdarzeń niepożądanych i wdrażania wniosków z analiz jest - przynajmniej w teorii - korzystna dla wszystkich: dla pacjentów, bo zwiększa poziom bezpieczeństwa w toku leczenia, dla lekarzy, bo eliminując słabe punkty z procedur, zwiększa komfort wykonywania zawodu, dla placówek medycznych - bo oszczędzają, unikając powtarzalnych błędów, generujących przedłużone hospitalizacje czy intensywne leczenie naprawcze.

Mam jednak kilka istotnych wątpliwości co do tego, czy projektowane regulacje osiągną zamierzony cel. Jak w praktyce będzie działać sprzężenie danych z systemu jakości, w tym pochodzących z wewnątrzszpitalnego systemu zapewnienia jakości i bezpieczeństwa oraz systemu świadczeń kompensacyjnych, z finansowym motywowaniem podmiotów przez NFZ? Czy straszak w tej postaci i ryzyko nieuzyskania dodatkowych wpływów do budżetu szpitala nie sprowadzi szumnie zapowiadanego no-fault do rozwiązania kadłubowego, gdzie znów - jak dotąd, zgłaszane będą głównie upadki w szpitalu? Póki co nie wiemy, czy i jak NFZ będzie weryfikował rzetelność monitorowania zdarzeń niepożądanych i jak dane z systemu będą się przekładały na finansowanie podmiotów.

Art. 20 pkt. 3 projektowanej ustawy zakłada anonimowe zgłaszanie zdarzeń. Czy można zakładać, że wobec zgłaszającego nie będzie wszczynane postępowanie, skoro kodeks karny nie ulega zmianie (art. 155, 156 i 157 kk, dotyczące, odpowiednio, nieumyślnego spowodowania śmierci, uszczerbku na zdrowiu i naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia)?

Projekt mówi, że zgłoszenie zdarzenia niepożądanego nie stanowi podstawy do wszczęcia wobec osoby, któr tego zgłoszenia dokonała, postępowania dyscyplinarnego, postępowania w sprawie o wykroczenie lub postępowania karnego, chyba że w wyniku prowadzonej analizy przyczyn źródłowych zdarzenie to okaże się czynem popełnionym umyślnie.

Katalog sytuacji, w których nie prowadzi się postępowania, a jeżeli zostało już wszczęte, to organ, który je prowadzi powinien je umorzyć, zawiera art. art. 17 § 1 kodeksu postępowania karnego. Jest tak m.in., gdy ustawa stanowi, że sprawca nie popełnia przestępstwa lub że sprawca nie podlega karze. Przykładem takich przepisów jest np. art. 157a. kodeksu karnego, zgodnie z którym nie popełnia przestępstwa lekarz, jeżeli uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia dziecka poczętego są następstwem działań leczniczych, koniecznych dla uchylenia niebezpieczeństwa grożącego zdrowiu lub życiu kobiety ciężarnej albo dziecka poczętego, a także, że nie podlega karze matka dziecka poczętego, która powoduje uszkodzenie ciała dziecka poczętego lub rozstrój zdrowia zagrażający jego życiu.

Według mnie aktualne brzmienie przepisów dotyczących zdarzeń niepożądanych nie jest wystarczające: w ustawie powinien się znaleźć wyraźny przepis o uchyleniu karalności wobec osoby dokonującej zgłoszenia.

Projekt zakłada korzyści dla pacjentów, m.in. szybką, pozasądową ścieżkę odszkodowawczą. Warunkiem otrzymania rekompensaty będzie brak dochodzenia odszkodowania na drodze sądowej. Będzie się o nie można ubiegać tylko wówczas, gdy niepożądane zdarzenie medyczne było niezawinione. Z drugiej strony w projekcie nie ma zapisu o możliwości zgłaszania niezgodności z SOP (Standardowa Procedura Operacyjna) i zdarzeń niepożądanych przez pacjentów i ich rodziny. Jakie to przyniesie skutki?

Możliwość otrzymania przez pacjenta i członków rodziny zmarłych pacjentów świadczenia kompensacyjnego nie wymaga ustalenia winy, ale też nie wyklucza przypadków zawinionych w sposób oczywisty, jak np. pozostawienie gazika czy chusty w polu operacyjnym.

Definicja zdarzenia medycznego uległa znacznemu uproszczeniu, co jest dużym plusem, bo stosowanie aktualnie obowiązującej spędzało sen z powiek członkom Wojewódzkich Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych. Poza sytuacjami, gdy o prawie do rekompensaty przesądzi „nieprawidłowa lub opóźniona diagnoza” lub „leczenie niezgodne z aktualną wiedzą medyczną lub bez zachowania należytej staranności”, co de facto oznacza konieczność ustalenia winy, dodano kolejną przesłankę: możliwości uniknięcia szkody na zdrowiu przy zastosowaniu innej metody leczenia. To rozwiązanie korzystne dla pacjentów, rozszerza bowiem krąg przypadków uprawniających do świadczenia o sytuacje, kiedy np. zastosowano bardziej ryzykowną dla konkretnego pacjenta, choć nadal dopuszczalną metodę leczenia - przykładowo kontynuowano operację laparoskopowo mimo wystąpienia dużych trudności podczas zabiegu.

Mankamentem ustawy jest jednak brak wyraźnego powiązania systemu kompensacji szkód wynikających ze zdarzeń medycznych z systemem jakości. W tym zakresie mamy jedynie wskazanie, że system świadczeń jest składową systemu jakości, zatem możemy się domyślać, że dane od Rzecznika Praw Pacjenta pośrednio - znów - będą mogły wpływać na finansowe motywowanie podmiotów przez NFZ. Trzeba podkreślić, że jest to niewystarczające powiązanie. System jakości w takim kształcie będzie miał ograniczoną wartość tak długo, jak długo opinie i doświadczenia pacjentów będą w corocznym raporcie jakości uwzględniane jedynie na podstawie zwalidowanego kwestionariusza. Trzeba stanowczo postawić pytanie, czy można wewnątrz szpitala rzetelnie monitorować jakość bez uwzględnienia i weryfikacji zgłoszonych przez pacjentów wniosków o wypłatę świadczenia kompensacyjnego, nie mówiąc już o toczących się w sądach sprawach o błąd medyczny i zgłaszanych tam przez poszkodowanych pacjentów zarzutów.

Według mnie podstawową wadą przyjętego rozwiązania co do jakości w opiece zdrowotnej jest brak możliwości zgłaszania niezgodności z SOP i zdarzeń niepożądanych przez pacjentów i ich rodziny. Zaskakujący jest także brak w składzie Rady Akredytacyjnej przedstawicieli organizacji pacjenckich.