Najczęstsze zespoły bólu nienowotworowego to: choroba zwyrodnieniowa stawów, bóle krzyża, bóle głowy, ból pourazowy oraz ból neuropatyczny. „Gdyby przeanalizować tylko zespoły bólowe o typie bólu zapalnego, to niezależnie od jego przyczyny u ponad 80 proc. chorych ma on co najmniej średnie natężenia. Oznacza to, że z założenia same niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) nie wystarczą w monoterapii takiego bólu” — mówi dr Malec-Milewska, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie.

Nie można leczyć bólu, nie mierząc jego natężenia 

Bez oceny natężenia bólu nie jest możliwe dobranie leków z odpowiedniego szczebla drabiny analgetycznej ani też ocena skuteczności leczenia. Zdarza się, że drabina analgetyczna jest krytykowana jako narzędzie mało przydatne, chociażby z tego powodu, że w terapii bólu neuropatycznego nie sięga się do leków z pierwszego szczebla, a opioidy są dopiero ostatnim wyborem po lekach przeciwdrgawkowych, przeciwdepresyjnych i działających powierzchniowo. 

„Drabina analgetyczna porządkuje nam jednak leki przeciwbólowe. Podstawą w wyborze terapii jest poza natężeniem bólu również jego patomechanizm” — mówi dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska. Przy wyborze leku przeciwbólowego musimy zwrócić także uwagę na stopień wydolności narządów, które biorą udział w metabolizmie i wydalaniu leków (nerki i wątroba). 

Przy wyborze terapii przeciwbólowej priorytetowe znaczenie, jak wspomniano, ma poziom natężenia bólu. „Tymczasem prawie u 1/5 pacjentów skala bólu nie jest oceniana. To tak, jakbyśmy chcieli leczyć nadciśnienie tętnicze w ogóle go nie mierząc lub kontrolować cukrzycę nie oceniając poziomu glikemii” — dodaje dr Malec-Milewska. 

Lęk przed uzależnieniem psychicznym i fizycznym

Zużycie silnych opioidów wzrosło w Polsce na przestrzeni ostatnich 30 lat kilkunastokrotnie, ale nadal jest ono 4 razy niższe niż w innych krajach Europy. Nie budzi kontrowersji stosowanie opioidów, zwłaszcza silnych, u pacjentów z chorobą nowotworową (szczególnie w fazie terminalnej) ani w leczeniu bólu ostrego, pooperacyjnego, nawet jeżeli terapia trwa kilka lub kilkanaście tygodni. Uprzedzenia natomiast budzi zastosowanie silnego opioidu u chorego z bólem przewlekłym nienowotworowym. „Wynika to z tego, że lekarze boją się działań niepożądanych, ryzyka rozwoju tolerancji, czyli konieczności stosowania z czasem coraz wyższych dawek opioidów do uzyskania tego samego efektu terapeutycznego oraz rozwoju uzależnienia fizycznego i psychicznego” — tłumaczy dr Malec-Milewska. 

Czynniki ryzyka rozwoju uzależnienia od opioidów są ściśle określone. Należą do nich: niejasna przyczyna bólu, brak współpracy z chorym, źle dobrany lek do rodzaju bólu, zbyt długie stosowanie leków krótko działających, inne uzależnienia (alkohol, nikotyna i inne substancje psychoaktywne), choroby psychiczne w wywiadzie. 

Wykazując odpowiednią czujność można zaobserwować, kiedy u pacjenta pojawiają się cechy uzależnienia. „To są sytuacje, kiedy chory braki w dostępie do leków tłumaczy tym, że leki lub recepty na nie się zgubiły lub próbuje uzyskiwać recepty na opioidy od innych lekarzy, np. pogotowia ratunkowego” — mówi dr Malec-Milewska. 

Lekarze boją się stosowania opioidów, natomiast prawie bez żadnych oporów zalecają niesteroidowe leki przeciwzapalne. „NLPZ są genialną grupą leków o właściwościach przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Musimy jednak zdawać sobie sprawę, że jest to grupa leków, których stosowanie stanowi poważne ryzyko uszkodzenia wielu narządów, zwłaszcza układu krążenia, przewodu pokarmowego, nerek i wątroby” — zaznacza dr Malec-Milewska. 

Wskazania i przeciwwskazania do opioidoterapii

Kiedy mamy prawo rozpocząć leczenie opioidami w przewlekłym bólu nienowotworowym? „Wtedy, gdy ból ma charakter stały, trwa powyżej 3 miesięcy i ma poziom natężenia powyżej 5 w skali NRS, gdy zawiodły dotychczasowe metody leczenia farmakologicznego albo chory ma nasilone działania niepożądane po zastosowanej terapii. Także wtedy, gdy zawiódł wielodyscyplinarny program leczenia i nie mamy możliwości usunięcia bólu inną metodą, np. chirurgiczną. Opioidy można też zastosować, gdy ból ogranicza codzienną aktywność życiową albo uniemożliwia pracę zawodową, a chory chciałby ją wykonywać” — wymienia dr Malec-Milewska. 

Według rekomendacji, lekarz ma prawo sięgnąć do opioidowych leków przeciwbólowych w takich zespołach bólowych, jak: neuropatia cukrzycowa, neuralgia popółpaścowa, choroba zwyrodnieniowa stawów, ból dolnego odcinka kręgosłupa. „Oczywiście, w tych zespołach bólowych opioidy nie są jedyną formą terapii, ale uzupełnieniem wielokierunkowego leczenia uwzględniającego inne grupy leków przeciwbólowych, leki adiuwantowe oraz metody niefarmakologiczne (np. rehabilitację) i techniki interwencyjne (np. blokady, neurolizy, termolezje)” — wyjaśnia dr Malec-Milewska. 

Sytuacje kliniczne, w których przeciwwskazane jest użycie opioidowych leków przeciwbólowych są ściśle określone. „Są to: pierwotne bóle głowy, zespoły bólu funkcjonalnego (fibromialgia, zespół drażliwego jelita), sytuacje, gdy ból jest głównym objawem zaburzeń psychicznych, nietypowa depresja, zespół lęku uogólnionego, stresu pourazowego, gdy pacjent ma myśli samobójcze, gdy pacjentka planuje ciążę lub jest w ciąży” — mówi dr Malec-Milewska. 

Ważny jest indywidualny dobór leku

„Indywidualny dla każdego pacjenta wybór opioidu zależeć będzie od: choroby podstawowej i chorób współistniejących, leków, które chory stosuje przewlekle oraz stopnia wydolności narządów, które biorą udział w metabolizmie i wydalaniu leków przeciwbólowych. Oczywiście preferujemy drogę doustną lub przezskórną oraz formy leków o kontrolowanym uwalnianiu (leki krótko działające stosujemy tylko do miareczkowania dawki i do leczenia bólów przebijających)” — tłumaczy dr Malec-Milewska. 

U 60 proc. chorych, którzy biorą lek opioidowy po raz pierwszy, mają prawo wystąpić nudności i wymioty. „Dlatego w pierwszym tygodniu stosowania każdy lek  przeciwbólowy z grupy opioidów, zaczynając już od słabych opioidów, należy uzupełnić odpowiednio dobranym lekiem przeciwwymiotnym” — radzi dr Malec-Milewska. 

Tapentadol o podwójnym mechanizmie działania

W Polsce jest od miesiąca dostępny nowy silny opioid: tapentadol, który na świecie jest stosowany od 2008 roku. „Jest to unikatowa substancja (jeden enancjomer) o dwóch niezależnych mechanizmach działania: opioidowym i noradrenergicznym. W zależności od potrzeb dominuje jeden lub drugi mechanizm działania” — mówi dr Malec-Milewska. 

Ten podwójny mechanizm działania sprawia, że lek ma wysoką skuteczność przeciwbólową (tylko 2-3-krotnie słabszą od morfiny), pomimo 50 razy mniejszego powinowactwa do receptorów opioidowych niż morfina. Ze względu na tę ostatnią cechę lek wykazuje mniejsze ryzyko wywołania depresji oddechowej, uzależnienia i jest znacznie lepiej tolerowany (mniejsze nudności, wymioty i zaparcia). „Dzięki tym właściwościom lek ten jest rzadziej odstawiany w przewlekłej terapii niż inne opioidy” — podkreśla dr Malec-Milewska. 

W związku z noradrenergicznym mechanizmem działania lek wykazuje mniejsze ryzyko rozwoju zespołu serotoninowego. 

Tapentadol ma szybki początek działania, po podaniu pojedynczej dawki maksymalne stężenie w surowicy uzyskuje po 1-2 godzinach. „Tapentadol w bardzo niskim procencie (tylko 20 proc.) łączy się z białkami krwi. Lek dosyć szybko (ok. 24 godzin) uzyskuje stan równowagi pomiędzy stężeniem w surowicy a stężeniem w płynie mózgowo-rdzeniowym” — mówi dr Malec-Milewska. 

W Polsce dostępne są następujące dawki leku o kontrolowanym stosowaniu: 50, 100, 150, 200 i 250 mg, do stosowania co 12 godzin. Maksymalna zalecana dawka dla preparatu o kontrolowanym uwalnianiu wynosi 500 mg/dobę.

Ze stosowania tapentadolu skorzystają chorzy z bólem neuropatycznym, chorobą zwyrodnieniową stawów i zespołem bólowym dolnego odcinka kręgosłupa. Korzyści z leku odniesie na pewno chory na nowotwór w czasie aktywnego leczenia onkologicznego (metabolizm leku niezależny od enzymów wątrobowych). Lek ten jest także dla chorych źle tolerujących inne opioidy, oraz wymagających długotrwałej terapii (wolno rozwijająca się tolerancja).

Buprenorfina korzystna zwłaszcza dla osób starszych

„Buprenorfina bardzo silnie wiąże się z receptorem opioidowym i wolno się od niego odszczepia, dlatego w przypadku gwałtownego jej odstawienia nie wystąpi zespół odstawienny” — tłumaczy dr Malec-Milewska. Lek wykazuje niskie ryzyko rozwoju depresji oddechowej (pułap dla depresji oddechowej). Nie wywołuje niekorzystnego działania na układ immunologiczny, nie powoduje hipogonadyzmu. Jest również bardzo bezpieczny u chorych z niewydolnością nerek (nie ulega kumulacji). Można go wykorzystać w leczeniu świądu cholestatycznego. Wykazuje szerokie spektrum działania i jest skuteczny w długotrwałej terapii (wolno narasta tolerancja). Buprenorfina jest dostępna w formie plastrów i tabletek podjęzykowych. 

„Należy zawsze pamiętać, że każdy opioid potrzebuje około 5 okresów półtrwania, aby uzyskać stan równowagi pomiędzy stężeniem w surowicy a stężeniem w płynie mózgowo-rdzeniowym. Konieczne jest zatem powolne zwiększanie dawki, tak aby lek zdążył wykazać swoją skuteczność” — wyjaśnia dr Malec-Milewska. 

Oksykodon można stosować od 12. roku życia

Ciekawym lekiem do stosowania w przewlekłym bólu nienowotworowym jest również oksykodon, dostępny w postaci: roztworu o szybkim czasie uwalniania, tabletki o kontrolowanym uwalnianiu, tabletki o kontrolowanym uwalnianiu z dodatkiem naloksonu oraz ampułek (do leczenia bólu ostrego, pooperacyjnego i pourazowego). 

„Oksykodon działa zarówno poprzez receptory mi, jak i kappa. W porównaniu z morfiną bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Bardzo szybko przechodzi przez barierę krew-mózg. Forma doustna leku ma 1,5-2 razy większą siłę działania przeciwbólowego niż morfina. Lek jest metabolizowany przez dwa podtypy cytochromu P-450 (małe ryzyko interakcji)” — mówi dr Malec-Milewska. 

Podobnie jak buprenorfina, lek ten nie wykazuje niekorzystnego działania na układ immunologiczny. Można go stosować już od 12. roku życia i nie trzeba modyfikować dawek u osób w wieku podeszłym. Lek wykazuje dużą skuteczność w bólu mięśniowo-szkieletowym, trzewnym i neuropatycznym (również w bólu niedokrwiennym). Dobrze łączy się zarówno z prostymi lekami przeciwbólowymi, jak i opioidami. Ponieważ lek metabolizowany jest w wątrobie i wydalany przez nerki, nie należy go stosować w zaawansowanej niewydolności tych narządów. 

„W połączeniu z naloksonem w stosunku 2:1 oksykodon zmniejsza ryzyko zaparć poopioidowych. Refundowany jednak jest tylko w bólu neuropatycznym towarzyszącym chorobie nowotworowej” — ubolewa dr Malec--Milewska. Nalokson, dodany do leku, ulega efektowi pierwszego przejścia przez wątrobę w prawie 98 proc., w związku z tym nie odwraca efektu przeciwbólowego. 

Niewykorzystane możliwości terapii przeciwbólowych

Mimo pojawiania się nowych terapii przeciwbólowych, ponad 30 proc. pacjentów twierdzi, że odczuwany przez nich ból staje się nie do wytrzymania. Około 40 proc. chorych uważa, że ich ból jest niewłaściwie leczony, a około 65 proc. pacjentów, którzy przyjmują leki na receptę, jest zdania, że stosowane u nich leczenie nie powoduje dobrej kontroli bólu. „Szwankuje niestety również komunikacja na linii lekarz-pacjent. Brak odpowiedniego leczenia u ponad 20 proc. chorych, u których ból przekracza 5 pkt w skali NRS. 8 proc. chorych z bólem umiarkowanym i silnym stosuje tylko leki OTC i nieadekwatne leczenie dotyczy prawie 30 proc. chorych z chorobą nowotworową” — wymienia dr Malec-Milewska. 

Ból przewlekły to od początku bezsensowne cierpienie, które bardzo niekorzystnie wpływa na codzienne funkcjonowanie chorych, jakość ich życia. Pogarsza aktywność zawodową i życie rodzinne zarówno samych pacjentów, jak i ich rodzin. 

„Uważamy, że każdy chory, u którego są wskazania do zastosowania opioidu, powinien otrzymać szeroką informację ustną i pisemną na temat możliwości leczenia opioidami. Ta informacja jest zawarta w rekomendacjach i radzimy, aby z niej korzystać” — proponuje dr Malec-Milewska.

 

Ocena skuteczności leczenia bólu ze strony pacjenta

>30 proc. pacjentów twierdzi, że ból jest u nich tak silny, że staje się nie do wytrzymania.

40 proc. pacjentów twierdzi, że ich ból nie jest właściwie leczony.

Ok. 65 proc. pacjentów przyjmujących leki na receptę twierdzi, że stosowane u nich leczenie nie powoduje dobrej kontroli bólu.

 

Źródło: Breivik H. et al., Surgery of chronic pain in Europe. Eur. J. Pain 2006