NFZ ujawnia fikcyjne świadczenia

Ewa Szarkowska

opublikowano: 05-06-2013, 10:46

Kolejna kontrola koincydencji świadczeń, czyli sytuacji, w których jednemu pacjentowi zostały udzielone świadczenia zdrowotne jednoczasowo przez dwóch różnych lub więcej świadczeniodawców wykazała, że zdecydowana większość takich sytuacji stanowi próbę uzyskania przez świadczeniodawców zapłaty za świadczenia, które faktycznie nie miały miejsca – twierdzi NFZ.

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Wyniki pierwszej kontroli koincydencji przeprowadzonej w grudniu 2012 r. NFZ zaprezentował w marcu br. „Zamiarem Funduszu było zwrócenie uwagi świadczeniodawców na istnienie tej nieprawidłowości oraz zasygnalizowanie, że płatnik przywiązuje bardzo dużą wagę do wykrycia prób uzyskania przez świadczeniodawców nienależnej zapłaty. Wskazaliśmy również, że działania dotyczące kontroli koincydencji będą kontynuowane” – przypomina Andrzej Troszyński, rzecznik prasowy NFZ.

Do kontroli w maju 2013 r. oddziały wojewódzkie NFZ wytypowały 1111 przypadków porad/świadczeń udzielonych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) z jednoczesnym pobytem pacjenta w szpitalu Po zweryfikowaniu 710 świadczeń uznały, że 308 było wykazanych niezasadnie. Fundusz zweryfikował też 1952 przypadków pokrycia się wizyty/świadczenia w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) w związku z leczeniem choroby przewlekłej – cukrzycy lub choroby układu krążenia (rozliczanej współczynnikiem 3,0) z pobytem pacjenta w szpitalu. 910 z nich uznał za wykazane niezasadnie. Z wytypowanych do kontroli koincydencji POZ/szpital ponad 97 proc. stanowiły koincydencje 2-krotne (jednoczasowe wykazanie 2 świadczeń), 2,4 proc. - koincydencje 3-krotne (jednoczasowe wykazanie 3 świadczeń) i 0,3 proc. - koincydencje 4-krotne (jednoczasowe wykazanie 4 świadczeń).

„W przypadku świadczeń/porad w AOS pozostających w koincydencji z pobytem pacjenta w szpitalu, ponad 96 proc. niezasadnie wykazanych stanowiły porady w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. W przypadku świadczeń udzielonych w POZ, rozliczanych współczynnikiem 3,0, z jednoczesnym pobytem pacjenta w szpitalu, 97 proc. wykazanych niezasadnie stanowiły świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej.” – wyjaśnia Andrzej Troszyński i dodaje: „Niepokojącym zjawiskiem jest ponowne występowanie koincydencji świadczeń w podmiotach, w których działania sprawdzające, mające na celu bezpośrednie ustalenie powodów zaistniałych koincydencji, przeprowadzone w grudniu 2012 r., także wykazały nieprawidłowości”.

Najczęściej stwierdzane przypadki koincydencji AOS – szpital:
•    brak potwierdzenia zaistnienia wizyty pacjenta w dokumentacji medycznej, czyli brak jakiegokolwiek potwierdzenia, że pacjent był u danego lekarza;
•    brak potwierdzenia przez pacjenta korzystania określonego dnia ze świadczeń;
•    brak potwierdzenia w dokumentacji medycznej udzielenia porady pacjentowi, a wyłącznie adnotacja o wystawieniu recepty, wydaniu wyników badań, wydaniu zaświadczenia rodzinie pacjenta przebywającego w tym czasie w szpitalu;
•    podwójne rozliczanie badań – przez szpital, w którym pacjent był hospitalizowany oraz przez poradnię, której szpital zlecił konsultację;
•    badanie, konsultacja wykonane w trakcie hospitalizacji u innego świadczeniodawcy;
•    podwójne wykazanie do rozliczenia świadczenia zrealizowanego w ramach umowy podwykonawstwa – raz w ramach leczenia szpitalnego (zlecający), a drugi w ramach umowy AOS (podwykonawca).

Wstępna propozycja kar umownych w przypadku kontroli AOS - SZP to 60.106,51 zł, a zakwestionowana kwota za wykazane niezasadnie świadczenia to 38.376,10 zł.
Najczęstsze przypadki koincydencji POZ (wskaźnik 3,0) - szpital:
•    wpisy w dokumentacji medycznej POZ potwierdzające udzielenie porady bez udziału pacjenta, tj.:
o    wypisanie rodzinie świadczeniobiorcy lub opiekunowi zlecenia na środki pomocnicze (np. pieluchomajtki),
o    wypisanie recepty na określone leki (świadczenie związane z zaoczną ordynacją leków),
o    wystawienie zaświadczenia lekarskiego, w tym zwolnienia lekarskiego rodzinie lub opiekunowi świadczeniobiorcy przebywającego w tym czasie w szpitalu;
w omawianych przypadkach lekarze podstawowej opieki zdrowotnej wykazywali w sprawozdawczości świadczenie, za które otrzymali stawkę kapitacyjną 3-krotnie wyższą niż stawka podstawowa;
•    brak wpisu w dokumentacji POZ porady udzielonej pacjentowi określonego dnia, czyli brak jakiegokolwiek potwierdzenia, że pacjent był u danego lekarza;
•    wpisy w dokumentacji medycznej pacjenta (POZ) potwierdzające udzielenie świadczenia pacjentowi określono kreślonego dnia, w sytuacji, kiedy pacjent twierdzi, że takie świadczenie nie zostało mu udzielone;
•    błąd w dacie sprawozdanego świadczenia.
Wstępna propozycja kar umownych w przypadku powiązania kontroli koincydencji POZ (wskaźnika 3,0) - SZP to 174.339,03 zł.