Nadzór nad ciążą powikłaną cukrzycą wymaga ścisłej współpracy położnika i diabetologa

Cukrzycą ciężarnych (Gestational Diabetes Mellitus - GDM) określamy nietolerancję węglowodanów o różnym nasileniu, występującą wcześniej lub rozpoznaną po raz pierwszy podczas ciąży. Częstość jej występowania wynosi od kilku do kilkunastu (maks. do ok. 20) procent wszystkich ciąż.
Wczesne rozpoznanie cukrzycy i właściwa terapia stanowią zarówno prewencję powikłań w czasie ciąży, jak również zmniejszają ryzyko rozwoju choroby po zakończeniu ciąży. Przyjmuje się, że dla właściwego rozpoznania GDM najważniejszy jest okres między 24. a 28. tygodniem ciąży, z uwagi na nasilenie zachodzących wtedy zmian metabolicznych, prowadzących do rozwinięcia się insulinooporności w przebiegu ciąży. W większości przypadków cukrzyca ciężarnych przebiega bezobjawowo, dlatego w wielu krajach prowadzi się badania skriningowe w celu wczesnego wykrycia zaburzeń gospodarki węglowodanowej w grupie pacjentek z wysokim ryzykiem rozwoju GDM. Ze względu na brak jednolitych kryteriów rozpoznawania cukrzycy ciężarnych, badaniami przesiewowymi powinny być objęte wszystkie kobiety w ciąży.
Współpraca specjalistów
Ciąża u kobiet z cukrzycą zawsze jest ciążą wysokiego ryzyka, dlatego wymaga specjalistycznej, kompleksowej opieki nad ciężarną i jej dzieckiem. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w 1993 r. powołało Zespół Ekspertów do Spraw Wczesnego Rozpoznawania Cukrzycy w Ciąży. ?Zespół ten ustalił jednolite zasady wczesnego rozpoznawania cukrzycy ciężarnych w naszym kraju, oparte na dwustopniowym postępowaniu, uwzględniającym test przesiewowy i diagnostyczny. Funkcjonowały one na bazie tzw. Banku rodków Diagnostycznych w Cukrzycy, zorganizowanego przy Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii w Warszawie. W jego ramach działało piętnaście ośrodków diabetologiczno-położniczych w różnych regionach kraju. W tych placówkach opieka nad ciężarną polegała na współpracy specjalistów: diabetologa, ginekologa-położnika i neonatologa. W 2000 r. bank ten został przekształcony w program, z którego obecnie (ze względów finansowych) pozostał jedynie wypracowany i funkcjonujący od lat model jednolitego, specjalistycznego, interdyscyplinarnego postępowania" - opowiada dr med. Emilia Jóźwicka z Poradni Cukrzycowej dla Kobiet w Ciąży Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.
Celem współpracy kilku specjalistów jest monitorowanie ciąży u kobiet z cukrzycą ciążową oraz specjalistyczna opieka neonatologiczna. Cukrzyca u kobiety ciężarnej powoduje bowiem ryzyko utraty płodu i częstego występowania wad rozwojowych. Może mieć także niekorzystny wpływ na przyszły rozwój dziecka, bo zwiększa ryzyko chorób psychomotorycznych. Dlatego tak ważne jest zajęcie się nie tylko chorą kobietą, ale także jej jeszcze nienarodzonym dzieckiem, które przez chorobę matki samo jest zagrożone. ?W okresie płodowym mają one do zrobienia więcej niż dzieci zdrowych matek. To do nich należy bowiem przerobienie nadmiaru glukozy m.in. na tkankę tłuszczową. Dlatego kobiety z cukrzycą często rodzą duże dzieci, z makrosomią (tzw. ?tłuste dzieci")" - mówi dr E. Jóźwicka. Nieprawidłowości związane z cukrzycą mogą także w okresie okołoporodowym doprowadzić do zaburzeń oddychania stwarzających zagrożenie dla życia dziecka. Innym, często występującym u dzieci matek z cukrzycą zagrożeniem jest hipoglikemia.
Wykryć chorobę
Ryzyko nieutrzymania ciąży i powikłań okołoporodowych noworodka można do pewnego stopnia przewidzieć na podstawie obrazu klinicznego cukrzycy przed ciążą (jej braku) oraz przebiegu samej ciąży. Stąd tak istotne znaczenie mają badania skriningowe wszystkich kobiet w ciąży, zwłaszcza zaś z grupy wysokiego ryzyka (wywiad rodzinny wskazujący na cukrzycę, urodzenie w przeszłości martwego płodu, dziecka z wadami wrodzonymi lub makrosomią, otyłość, wiek matki - 30 lat i więcej). Każda ciężarna kobieta podczas pierwszej wizyty u lekarza, bez względu na wiek, powinna zostać skierowana na oznaczenie stężenia cukru we krwi. Jeżeli istnieje jakiekolwiek podejrzenie, że może mieć nieprawidłową tolerancję glukozy lub gdy stężenie glukozy w surowicy krwi żylnej oznaczonej na czczo będzie ?105 mg/dl (5,8 mmol/L), ciężarna powinna mieć wykonaną dalszą diagnostykę w kierunku ewentualnego ujawnienia cukrzycy.
Rozpoznanie cukrzycy jest dwuetapowe. Między 24. a 28. tygodniem ciąży przeprowadza się test przesiewowy. Można go wykonać niezależnie od pory dnia i czasu spożytego posiłku. Polega on na podaniu 50 gramów glukozy doustnie i jednorazowym pomiarze stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej w 60 minut po obciążeniu. Jeżeli stężenie glukozy w 60 minucie testu będzie ?140 mg/dl (7,5 mmol/L), ale nie przekroczy 180 mg/dl (19 mmol/L), należy wykonać test diagnostyczny polegający na doustnym podaniu 75 gramów glukozy i oznaczeniu jej stężenia w osoczu krwi żylnej.
W teście diagnostycznym oznacza się krew na czczo, w jedną i dwie godziny po podaniu glukozy. Jeśli stężenie cukru będzie przekraczało 140 mg/dl, a w dwie godziny później 120 mg/dl, pacjentkę należy skierować do wyspecjalizowanego ośrodka regionalnego. Jeśli w wykonanym teście przesiewu poziom glukozy będzie ?180 mg/dl nie wykonuje się testu diagnostycznego, a pacjentkę od razu kieruje do ośrodka regionalnego na dalsze leczenie.
W ciąży w organizmie kobiety dochodzi do prawdziwej burzy hormonalnej, co u pacjentek z defektem genetycznym może doprowadzić m.in. do insulinooporności i hiperglikemii. Poziom cukru w organizmie jest wtedy niemal nieustająco podwyższony. ?Na ogół zdarza się to u pacjentek, które mają wadę genetyczną. Pojawienie się cukrzycy w ciąży jest więc sygnałem, że pomimo ustąpienia objawów po urodzeniu dziecka, ta choroba powróci. Nie wiemy tylko, kiedy to nastąpi" - mówi dr E. Jóźwicka.
Coś za coś
Pacjentki z cukrzycą - bez względu na to, czy jest to cukrzyca, która ujawniła się w czasie ciąży, czy cukrzyca istniejąca jeszcze przed ciążą - prowadzone są podobnie. Leczone są przede wszystkim dietą, której wartość kaloryczna nie powinna być mniejsza niż 2300 kalorii.
Dieta ciężarnych z cukrzycą powinna zawierać wszystkie składniki pożywienia w odpowiednio dobranych proporcjach. Dotyczy to szczególnie węglowodanów, białek i tłuszczów. Posiłki powinny być spożywane 5-6 razy w ciągu dnia (trzy główne i dwie, trzy przekąski). Konieczne jest ograniczenie, a najlepiej wyeliminowanie węglowodanów prostych (cukier i jego pochodne). ?Nie zawsze udaje się całkiem usunąć z diety słodycze. Dlatego uczymy pacjentki, by potrafiły dawkować je sobie rozsądnie, z pełną świadomością, że w ich przypadku to zawsze oznacza: coś za coś. Mogą pozwolić sobie na kawałek czekolady, ale wtedy nie mogą już zjeść np. kanapki i będą głodne" - mówi dr E. Jóźwicka. Ponadto pacjentki z cukrzycą ciążową muszą prowadzić samokontrolę, tzn. oznaczać glikemię cztery razy dziennie (na czczo i w jedną godzinę po głównych posiłkach). W warunkach domowych wykonują to za pomocą glukometrów, które są im wypożyczane na okres leczenia. Wizyty w ośrodku diabetologicznym odbywają się co trzy tygodnie lub częściej. Jeśli leczenie dietą jest niewystarczające - glikemia na czczo powyżej 95 mg/dl, a w godzinę po posiłku przekracza 140 mg/dl - do terapii włączamy insulinę podawaną w trzech, czterech wstrzyknięciach.
Bez opieki
Po porodzie pacjentki takie nie są, niestety, objęte żadną specjalną opieką. ?Radzimy im po prostu, by same kontrolowały glikemię, obserwowały się i regularnie badały, przynajmniej raz w roku. A gdy dzieje się coś niedobrego ze zdrowiem, zawsze należy brać pod uwagę możliwość powrotu cukrzycy" - mówi dr E. Jóźwicka.
Zaleca się, by po upływie minimum 6 tygodni od zakończenia ciąży przeprowadzić test diagnostyczny po 75 gramach glukozy. Celowe wydaje się wykonywanie tego testu raz w roku. To pozwala zakwalifikować pacjentkę do jednej z grup: cukrzycy, nieprawidłowej glikemii na czczo, upośledzonej tolerancji glukozy czy normoglikemii.
U większości ciężarnych z cukrzycą bezpośrednio po porodzie w profilu dobowym stwierdza się prawidłowe wartości glikemii zarówno na czczo, jaki i po posiłkach. Trzeba jednak pamiętać o tym, że poza złymi wynikami badań krwi, przez dłuższy czas może nie być innych objawów. Dlatego cukrzyca w ciąży powinna być potraktowana jako ostrzeżenie, a za jej wykryciem automatycznie powinno iść leczenie i stała opieka, także po zakończeniu ciąży.