Nadciśnienie tętnicze - nowe wytyczne ESH wprowadzają 22 nowości

Nadciśnienie tętnicze to jedna z najpowszechniej występujących chorób na świecie. Szacuje się, że w Polsce cierpi na nie 10-12 mln osób. Z tego względu nowe wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym mają szczególną wagę dla codziennej praktyki klinicznej nie tylko kardiologów, ale również lekarzy innych specjalizacji.

Oficjalnie dokument został zaprezentowany podczas 32. Zjazdu Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection), który odbył się 23-26 czerwca w Mediolanie (Włochy). Wytyczne są również opublikowane w piśmie „Journal of Hypertension”, a niebawem będą tłumaczone na większość narodowych języków w Europie. W naszym kraju jest obecnie dostępne podsumowanie najnowszych rekomendacji, opublikowane przez prof. Andrzeja Januszewicza i dr Wiktorię Leśniak.

ZOBACZ TAKŻE: Doniesienia z Mediolanu, czyli co nowego w hipertensjologii

Nadciśnienie tętnicze - nowe wytyczne ESH wprowadzają 22 nowości

– Pierwsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension, ESH) zostały opublikowane 20 lat temu - w 2003 r. Prezydentem ESH był wówczas jego twórca prof. Alberto Zanchetti, jednocześnie jeden z najwybitniejszych ekspertów w dziedzinie nadciśnienia tętniczego (NT). Kolejne wytyczne zostały opublikowane w 2007 i w 2018 r. I teraz, po 5 latach mamy kolejną edycję tego dokumentu. Można więc powiedzieć, że od dwóch dekad leczymy chorych na nadciśnienie tętnicze na kontynencie europejskim zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami - wskazuje prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, do niedawna sekretarz ESH, a obecnie jego wiceprezydent, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego - Państwowego Instytutu Badawczego, konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii.

W ocenie profesora, pozornie może się wydawać, że w nowym dokumencie jest niewiele zmian. Wynika to m.in. z faktu, że od 22 lat w terapii nadciśnienia tętniczego nie pojawiły się nowe leki, chociaż są metody zabiegowego leczenia nadciśnienia tętniczego, w tym m.in. denerwacja nerek. Okazuje się jednak, że pozory mylą.

– We wstępie do tego dokumentu jego główni redaktorzy, czyli prof. Giuseppe Mancia, uczeń prof. Alberto Zanchettiego, oraz prof. Reinhold Kreutz, prezydent ESH w latach 2019-2022, zestawili listę nowości i okazało się, że w nowych rekomendacjach jest ich dokładnie 22 - stwierdza prof. Januszewicz.

Pozagabinetowe pomiary ciśnienia są podstawą rozpoznania nadciśnienia

Jedną z głównych nowości jest szerokie omówienie metod pomiaru ciśnienia tętniczego (CT) krwi.

– Opieka nad pacjentem z nadciśnieniem tętniczym musi zacząć się od pomiaru ciśnienia, rozpoznania choroby tą metodą i oszacowania stopnia jej ciężkości. W nowych wytycznych po raz pierwszy jasno zostało zaznaczone, że nie można wiarygodnie postawić rozpoznania, prowadzić leczenia i monitorowania NT bez tzw. pomiarów pozagabinetowych. Czyli bez wprowadzenia całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (ang. ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) i/lub samodzielnych pomiarów domowych – informuje ekspert.

Od razu zastrzega, że nie wyklucza to pomiarów gabinetowych, wykonywanych przez lekarza w ambulatorium czy w oddziale klinicznym, „ale nacisk położony jest na ocenę ciśnienia tętniczego w warunkach codziennej aktywności pacjenta”.

W ocenie hipertensjologa, dzięki pozagabinetowym pomiarom ciśnienia można rozpoznać różne postaci NT, np. prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie ukryte (maskowane), nadciśnienie tętnicze białego fartucha. Co więcej, uzupełnienie o badanie holterowskie (ABPM) może pomóc w zdiagnozowaniu współistniejących arytmii, m.in. migotania przedsionków.

Ważna jest ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjenta z nadciśnieniem

Drugą ważną nowością w wytycznych - jak podkreśla ekspert - jest wprowadzenie karty oceny ryzyka sercowo-naczyniowego.

– W rekomendacjach po raz pierwszy tak wyraźnie zostało zaznaczone, że tempa oraz intensywności leczenia NT nie można ustalać wyłącznie na podstawie wysokości ciśnienia tętniczego krwi. Jedynym słusznym podejściem jest równoległa ocena wysokości ciśnienia tętniczego i ryzyka sercowo-naczyniowego. Dla przykładu: w przypadku nadciśnienia pierwszego stopnia, czyli łagodnego, u pacjenta z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym nie ma konieczności wdrażania od razu leczenia farmakologicznego, wystarczy zalecić zmianę stylu życia przez kilka miesięcy. Natomiast jeżeli wartość CT jest graniczna, a ryzyko sercowo-naczyniowe jest wysokie czy bardzo wysokie, to pacjentowi trzeba podać leki obniżające ciśnienie - wyjaśnia prof. Januszewicz.

Trzecią istotną nowością jest bardzo szerokie omówienie w rekomendacjach tzw. wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego, które dzięki odpowiednio zaplanowanemu leczeniu można wyeliminować. Dotyczy to m.in. zwężenia tętnic nerkowych czy guzów nerki i nadnerczy.

Docelowe wartości ciśnienia tętniczego wzrastają z wiekiem

W poprzednich wytycznych nie było również tak mocno zróżnicowanych docelowych wartości ciśnienia tętniczego w różnych grupach wiekowych. Różnią się one w stosunku do poprzedniego dokumentu.

– W przypadku osób w wieku bardzo młodym, młodym i średnim, a więc od 18. do 65. roku życia, CT powinno być docelowo obniżone do wartości poniżej 130/80 mm Hg. Jego optymalną wartością jest mniej więcej 125/75 mm Hg. Natomiast już w przedziale wiekowym od 65 do 79 lat wartością docelową, do której dążymy, jest ciśnienie poniżej 140/80 mm Hg, czyli powiedzmy 135/75 mm Hg. Trzeci zakres wiekowy dotyczy osób powyżej 80. roku życia, w przypadku których ciśnienie powinno być utrzymane w zakresie 150/80 mm Hg. Podsumowując, wraz z wiekiem wzrastają docelowe wartości ciśnienia tętniczego, zwłaszcza skurczowego, czyli tzw. górnego - konkluduje ekspert.

I dodaje, że wcześniej dla wszystkich osób w wieku bardzo młodym, młodym i średnim wartość docelowa wynosiła poniżej 130/80 mm Hg, a powyżej 65. roku życia - 140/80 mm Hg i niżej.

Nowe leki obniżające ciśnienie i podniesienie rangi beta-adrenolityków

Kolejną zmianą w ostatnich wytycznych jest pojawienie się nowych preparatów w leczeniu innych chorób, w tym cukrzycy czy niewydolności serca. Okazało się bowiem, że leki te obniżają również ciśnienie tętnicze krwi.

– Chodzi tutaj o dwie grupy leków. Pierwsza, która zrobiła furorę w leczeniu cukrzycy i niewydolności serca, to flozyny. Do praktyki klinicznej leki te weszły relatywnie niedawno i w terapii tych dwóch chorób mają przełomowe znaczenie. Jednocześnie jednak okazało się, że w istotny sposób obniżają ciśnienie tętnicze krwi, czyli działają jak leki hipotensyjne. To samo dotyczy sakubitrylu/walsartanu, czyli połączenia antagonistów receptorów angiotensyny II i inhibitorów neprylizyny (tzw. ARNI), stosowanego w niewydolności serca - tłumaczy prof. Januszewicz.

Nowością w wytycznych jest też szerokie uwzględnienie i podniesienie rangi beta-adrenolityków w terapii nadciśnienia tętniczego.

– Poprzednie rekomendacje z 2018 r. tę niezwykle ważną grupę leków potraktowały bardzo oszczędnie. Obecnie uważa się, że jest to wiodąca grupa leków, równie ważna jak sartany, inhibitory konwertazy, leki diuretyczne czy antagoniści wapnia. Można je stosować zarówno w monoterapii, jak i terapii skojarzonej na każdym etapie leczenia - stwierdza profesor.

Uwzględniono zagrożenie hałasem i zanieczyszczeniem środowiska

Tegoroczne wytyczne po raz pierwszy uwzględniają i szeroko omawiają również aspekt nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży. Rozdział ten został napisany przez grupę ekspertów w dziedzinie pediatrii. Poza tym pojawiły się rekomendacje dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego w 16 innych stanach chorobowych, np. jaskrze, astmie skrzelowej, POChP, COVID-19, obturacyjnym bezdechu sennym czy u pacjentów z wadami serca.

Prof. Andrzej Januszewicz wspomina jeszcze o jednej ważnej zmianie.

– W ostatnich wytycznych zostały uwzględnione nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, które są zupełnie niedoceniane w codziennej praktyce klinicznej. Należy do nich m.in. hałas generowany przez środki komunikacji (np. samoloty, samochody, pociągi) oraz zanieczyszczenie środowiska. Okazało się, że oba wymienione czynniki wpływają na aktywację układu immunologicznego, co przekłada się na wzrost ciśnienia tętniczego krwi - tłumaczy naukowiec.

Trzy kroki w terapii nadciśnienia tętniczego

Nowe wytyczne dzielą terapię nadciśnienia tętniczego na trzy kroki.

– Już w pierwszej fazie leczenia pacjent powinien otrzymać od razu dwa leki: połączenie inhibitora konwertazy lub sartanu z antagonistą wapnia lub lekiem moczopędnym. W drugim kroku zaleca się zastosowanie trzech leków: inhibitora konwertazy lub sartanu z antagonistą wapnia i diuretykiem. Jeżeli kombinacja tych leków nie jest skuteczna, to możemy podejrzewać, że pacjent cierpi na prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze (ang. true resistant hypertension, TRH) – wskazuje prof. Januszewicz.

Uzupełnia, że sytuacja taka wymaga zwykle konsultacji u hipertensjologa, „a czasem jest wskazaniem do hospitalizacji i przeprowadzenia badań w kierunku wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego. W prawdziwie opornym nadciśnieniu tętniczym należy zastosować spironolakton jako lek z wyboru w świetle najnowszych wytycznych (z uwzględnieniem funkcji nerek), a przy towarzyszącej zaawansowanej niewydolności nerek – chlortalidon” - wymienia profesor.

Warto podkreślić, że na każdym etapie leczenia preferowane jest przyjmowanie preparatów złożonych, a nie oddzielnie dwóch czy trzech tabletek.

– W najnowszych wytycznych utrzymano dotychczasowe wskazania do denerwacji nerek, czyli zabiegowego leczenia nadciśnienia tętniczego. Jest to bardzo ciekawa metoda terapii opornego nadciśnienia tętniczego i można oczekiwać, że wskazania do jej zastosowania zostaną znacząco poszerzone w świetle kolejnych badań - tłumaczy prof. Andrzej Januszewicz.

I dodaje, że wiele cech nowości ma również terapia przewlekłej choroby nerek z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym. W tym obszarze przełomem okazały się nie tylko flozyny, ale również finerenon - lek z grupy antagonistów aldosteronu. To samo dotyczy leczenia niewydolności serca, gdzie poza klasycznymi preparatami, do codziennej praktyki klinicznej weszły flozyny (zwłaszcza u pacjentów z zachowaną frakcją wyrzucania, która jest bardzo częstym następstwem nadciśnienia tętniczego) oraz leki łączące sartan z blokerem peptydów natriuretycznych (ARNI). W migotaniu przedsionków i chorobie wieńcowej z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym nie zostały opisane żadne przełomowe terapie.