Medycyna rodzinna musi kosztować

Jaka jest, a jaka być powinna, rola lekarza rodzinnego w polskim systemie opieki zdrowotnej?

Po wprowadzeniu w 1993 roku reformy jest on jednym z najważniejszych ogniw tego systemu. Ma zapewniać pacjentom ciągłą i systematyczną opiekę, bez względu na ich wiek, płeć, przekonania polityczne i religijne. Pod opieką jednego lekarza rodzinnego powinna się znajdować populacja 2-2,5 tys. osób, najlepiej mieszkających najbliżej jego praktyki. W ten sposób pełni on rolę lekarza pierwszego kontaktu. Jego wykształcenie i kompetencje są wystarczające do tego, by diagnozował i leczył większość chorób, z którymi zgłaszają się do niego jego podopieczni. Pacjent powinien trafić najpierw do lekarza rodzinnego, a dopiero w następnej kolejności być kierowany do specjalisty.

Niektórzy twierdzą, że 2-2,5 tys. pacjentów to za dużo, aby zapewnić im opiekę na właściwym poziomie.

No tak, ale te 2-2,5 tys. osób to podopieczni, a nie chorzy, którzy stanowią jakieś 30-40 proc. tej liczby. Można się sprzeczać, czy powinno być 1,8 tys. czy 2 tys., ale nie to jest najważniejsze. Kiedy wprowadzano reformę, wyliczono, że jeżeli na jednego lekarza będzie przypadać 2-2,5 tys. osób, to w skali całego kraju docelowo trzeba będzie stworzyć 16-18 tys. praktyk lekarzy rodzinnych: indywidualnych, zespołowych i grupowych.

A ile powstało do tej pory?

Mamy co prawda około 12 tys. lekarzy, którzy ukończyli specjalizację z medycyny rodzinnej, ale tylko 600 z nich utworzyło praktyki spełniające kryteria modelowej praktyki lekarza rodzinnego, tzn. takiej, na czele której stoi lekarz ze specjalizacją z medycyny rodzinnej. Jest w niej gabinet lekarski, zabiegowy, recepcja, poczekalnia, zaplecze sanitarno-higieniczne i socjalne oraz pokój dla rezydenta, jeśli lekarz szkoli przyszłych specjalistów, którzy odbywają u niego praktyki.
Duża grupa lekarzy świadczących usługi na poziomie poz pracuje w SP ZOZ-ach i NZOZ-ach, które z praktykami lekarzy rodzinnych mają niewiele wspólnego.

Dlaczego?

Po wprowadzeniu kas chorych, a następnie Narodowego Funduszu Zdrowia każdy lekarz pracujący w poz nazywany był przez pacjentów i w mediach lekarzem rodzinnym. To jest oczywiście wielkie nieporozumienie. Wciąż jeszcze funkcjonują nieprzekształcone ZOZ-y, w których pacjent ginie w labiryncie osób, które świadczą mu usługi w ramach poz. Myślę m.in. o ginekologu, chirurgu i innych specjalistach, którzy przejmują często również rolę lekarza rodzinnego. Stary system będzie jednak funkcjonował do czasu powstania odpowiedniej liczby praktyk lekarza rodzinnego, bo musi być zapewniona ciągłość opieki zdrowotnej dla obywateli.

Nie brakuje głosów, że lekarze rodzinni nie spełnili pokładanych w nich nadziei. Nie dość, że nie zapewniają całodobowej opieki, to odsyłają pacjentów do specjalistów, przerzucając na nich również koszty badań diagnostycznych. Podważane są też ich kompetencje.

To prawda, że lekarze rodzinni nie zapewniają całodobowej opieki medycznej. Nie jest to jednak możliwe w obecnej sytuacji. Każdy lekarz rodzinny musiałby pracować miesiąc w miesiąc 24 godziny na dobę. Jeśli zostanie zakończona budowa sieci praktyk, taką opiekę będzie można zorganizować. Lekarz będzie wówczas pełnił dyżur od godz. 18.00 do 8.00 rano co piąty, szósty dzień, przy założeniu, że zawrze porozumienie z czterema lub pięcioma innymi praktykami.

Nie mogę się zgodzić z zarzutami kierowanymi pod adresem lekarzy rodzinnych. Są niesprawiedliwe i krzywdzące. Tak jak w każdym środowisku, wśród lekarzy rodzinnych są lepsi i gorsi, lepiej lub gorzej przygotowani do wykonywania swoich zadań. Ich kompetencje zostały szczegółowo opisane, w oparciu o nie prowadzony jest cały proces specjalizacyjny. Co więcej - specjaliści, którzy krytykują lekarzy rodzinnych, w większości prowadzą cząstkowe szkolenia specjalizacyjne z medycyny rodzinnej.

Zdarza się, że lekarz - mając świadomość, że w konkretnym przypadku nie da sobie rady - kieruje pacjenta do specjalisty. Nie są to jednak sytuacje częste. Błędem byłoby, gdyby kierował wszystkich pacjentów do specjalistów, bo to by oznaczało, że wracamy do starego systemu.

Jeśli natomiast chodzi o diagnostykę - lista badań, do wykonania których jest zobowiązany lekarz rodzinny, została opisana w kontrakcie z Narodowym Funduszem Zdrowia. Specjaliści również mają określony zakres badań do wykonania, tymczasem niejednokrotnie domagają się od lekarza poz całej palety badań, z których część leży w ich gestii. Pamiętajmy również o tym, że za każde zlecone badanie lekarz rodzinny musi zapłacić z puli finansowej przyznanej mu co miesiąc na pacjenta w ramach kapitacji. Z tych pieniędzy musi też utrzymać cały zespół praktyki i opłacić wszystkie należności.

Ale sam pan podkreśla, że z 2-2,5 tys. osób, którymi opiekuje się lekarz, tylko część to chorzy. Niektóre osoby z aktywnej listy lekarza nie pojawiają się w jego gabinecie przez wiele lat, a fundusz i tak płaci za nie stawkę kapitacyjną. Według przygotowywanej przez Puls Medycyny Listy Płac 2009 lekarze rodzinni wcale nie zarabiają źle w porównaniu z innymi lekarzami. Na przykład lekarz rodzinny z kilkunastoletnim stażem, współwłaściciel NZOZ-u na Podlasiu, zarabia miesięcznie około 13 tys. zł.

Według naszych danych, pacjenci przeciętnie odwiedzają lekarza poz cztery razy w roku, a chorzy przewlekle nawet dwa, trzy razy w miesiącu, do tego wymagają szeregu badań. Są oczywiście też tacy pacjenci, którzy odwiedzają przychodnię raz w roku lub rzadziej, ale jest ich naprawdę niewielu. Stawka kapitacyjna wynosi obecnie 8 zł za miesiąc, co daje 96 zł na rok. Każdy, kto zna realia, potrafi ocenić, czy to dużo, czy mało. Dla przykładu - zdjęcie RTG kręgosłupa czy USG jamy brzusznej to koszt 40-50 zł, jeśli dołożymy do tego podstawowe badania laboratoryjne, to okazuje się, że pacjent podczas jednej wizyty może "skonsumować" swoją roczną stawkę kapitacyjną, a nawet stawki za kilku pacjentów, jeśli jego sytuacja wymaga wykonania wielu badań diagnostycznych. A gdzie w tej kwocie jest wynagrodzenie dla lekarza, koszt udzielonych porad? Pamiętajmy również, że stawka kapitacyjna idzie nie tylko na finansowanie badań diagnostycznych, ale również na opłacenie kosztów stałych (np. media, wynajem powierzchni), pensje zatrudnianego personelu etc. Oprócz diagnostyki i terapii lekarz powinien również w jej ramach realizować profilaktykę i promocję zdrowia. To dużo zadań w stosunku do otrzymywanych środków.

Jak zatem pana zdaniem powinno się wynagradzać lekarza rodzinnego za jego pracę? Ile powinien zarabiać?

W moim odczuciu obecny system finansowania - per capita, czyli płatność od zadeklarowanej osoby - jest zły i antymotywacyjny. Nie premiuje i nie zachęca do lepszej pracy. W Europie Zachodniej opracowano motywacyjny system płatności, w którym około 30 proc. stawki jest wypłacane per capita, za tzw. gotowość do pracy, natomiast 70 proc. w formie for service, za wykonane świadczenia. Lekarz pracujący lepiej zarabia więcej.

Jest jeszcze jedna ważna kwestia - stawka przypadająca na pacjenta nadal jest za mała. Musimy sobie zdać sprawę, że lekarz rodzinny "załatwia" 80 proc. problemów zdrowotnych, z którymi zgłaszają się do niego pacjenci. Jest do ich dyspozycji przez 10 godzin (8.00-18.00), a docelowo będzie przez całą dobę. I musi dysponować odpowiednim sprzętem diagnostycznym. To wszystko kosztuje.

Tyle że nie każda praktyka spełnia te kryteria, szczególnie jeśli chodzi o sprzęt.

Modelowa indywidualna praktyka lekarza rodzinnego powinna być bardzo dobrze wyposażona, na liście wymaganego sprzętu do diagnostyki i terapii jest 86 pozycji. Nie potrafię powiedzieć, ile praktyk jest tak wyposażonych. Na pewno nie wszystkie. Stąd moja propozycja, aby podzielić je na trzy grupy i finansować w zależności od stopnia wyposażenia. Praktyki realizujące w pełni kompetencje lekarza rodzinnego powinny dostać wyższą stawkę za pacjenta, praktyki wyposażone gorzej - kwoty niższe, a z wyposażeniem minimum - najniższe.

Jak duże byłyby między nimi różnice?

Nie potrafię powiedzieć. Trzeba by przeprowadzić szczegółową analizę skutków finansowych takiego rozwiązania i wyliczyć współczynnik jakości, bo jakość usługi wiąże się również z posiadaniem i umiejętnością wykorzystania sprzętu i aparatury medycznej. Znam praktyki, na Dolnym ląsku jest ich kilka, które wykonują na miejscu część badań analitycznych, mają nawet część rehabilitacyjną. Takie praktyki na pewno są warte wyższej dotacji.

Ale wtedy konieczna byłaby szeroka akredytacja praktyk, wprowadzenie monitoringu, ocena jakości świadczonych usług medycznych. Kto miałby się tym zajmować? Płatnik?

To jest kwestia techniczna, do rozwiązania. Przecież każda praktyka przy podpisywaniu kontraktu z NFZ na kolejny rok musi podać wykaz sprzętu, jaki posiada. A to, czy sprzęt jest wykorzystywany, będzie widoczne przy miesięcznych sprawozdaniach z wykonanych procedur, przy rozliczaniu for service. Nadzór merytoryczny nad świadczeniem usług na odpowiednim poziomie powinien sprawować konsultant wojewódzki ds. medycyny rodzinnej.

Co najbardziej przeszkadza w rozwoju medycyny rodzinnej w Polsce?

Słomiany zapał i zniecierpliwienie decydentów, którym wydawało się, że w ciągu dwóch lat uda się w Polsce wykształcić odpowiednią liczbę specjalistów medycyny rodzinnej, a w ciągu trzech lat - zbudować pełną sieć praktyk lekarzy rodzinnych. To ich zniecierpliwienie jest groźne, bo może doprowadzić do wprowadzenia niekorzystnych i spłycających system rozwiązań przejściowych, polegających na przykład na zastąpieniu lekarza rodzinnego internistą, pediatrą czy chirurgiem.

Początkowo specjalizację z medycyny rodzinnej kończyło co roku 800-1000 lekarzy, ale teraz zainteresowanie nią jest dużo mniejsze. Powodem jest niezadowalający poziom finansowania świadczeń w poz, antymotywacyjny system rozliczeń, ale też niezrealizowanie przez kolejne rządy - nawet w najmniejszym zakresie - obietnicy udzielania lekarzom długoterminowych i nisko oprocentowanych kredytów na tworzenie własnych praktyk i ich wyposażenie.