Leczenie zapalenia krtani

Na pytanie odpowiada dr Beata Zielnik-Jurkiewicz, ordynator Oddziału Otolaryngologii w Samodzielnym Publicznym Dziecięcym Szpitalu w Warszawie:

Krtań jest częścią górnych dróg oddechowych i narządem głosu. Błona śluzowa jamy krtani przylega ściśle do podłoża tylko na tylnej powierzchni nagłośni i w częściach krtani położonych ku dołowi od fałdu głosowego. W pozostałych częściach znajduje się znaczna ilość wiotkiej, luźnej tkanki łącznej podśluzowej. Okolica podgłośniowa krtani jest stosunkowo węższa u niemowlęcia i małego dziecka niż w wieku późniejszym, co tłumaczy się ustawieniem chrząstki pierścieniowatej, której płytka jest w tym okresie odchylona bardziej ku tyłowi, powodując lejkowaty kształt tego odcinka drogi oddechowej. U dzieci największe nagromadzenie tkanki łącznej z licznymi naczyniami chłonnymi spotyka się w okolicy podgłośniowej i tam najczęściej występują obrzęki.
Jako początkowy odcinek drogi oddechowej krtań jest często narażona na czynniki szkodliwe znajdujące się w powietrzu. Do jednych z najczęstszych takich czynników należą alergeny powietrznopochodne, ale również alergeny pokarmowe oraz leki i jady owadów błonkoskrzydłych mogą wywoływać reakcje obrzękowe z lokalizacją w okolicy podgłośniowej krtani. W wyniku reakcji alergicznej uwalniane mediatory procesów alergiczno-zapalnych powodują zaburzenia w mikrokrążeniu poprzez zwiększenie przepuszczalności naczyń krwionośnych, zwłaszcza w obrębie tkanki łącznej, doprowadzając do obrzęku okolicy podgłośniowej krtani.
Rutynowe leczenie ostrego podgłośniowego zapalenia krtani obejmuje: oddychanie chłodnym i wilgotnym powietrzem lub tlenem, inhalacje fizjologicznego roztworu NaCl, doustne lub dożylne nawadnianie. Takie postępowanie u większości chorych powoduje ustąpienie objawów. U dzieci, u których nie uzyskuje się poprawy, należy zastosować glikokortykosteroidy. W Polsce najczęściej zalecane jest pozajelitowe, przeważnie dożylne, podanie hydrokortyzonu w dawce 10 mg/kg m.c. W niektórych ośrodkach podaje się natomiast efedrynę w inhalacji w dawce 6-8 mg (w zależności od wieku dziecka), co powoduje okresową poprawę. Dzieci z lekkim, bezgorączkowym przebiegiem choroby można skutecznie leczyć w domu. Domowe sposoby nawilżania powietrza oraz oddychanie chłodnym powietrzem po otwarciu okien powodują złagodzenie lub całkowite ustąpienie objawów. U dzieci z ciężkim lub umiarkowanym nasileniem objawów choroby należy zastosować glikokortykosteroidy i inhalacje. Bezwzględnie konieczne jest leczenie szpitalne niemowląt z objawami ostrego podgłośniowego zapalenia krtani, jak również dzieci z chorobami, które mogą nasilać zwężenie dróg oddechowych.
Wprowadzenie dużych dawek hydrokortyzonu do leczenia ciężkich stanów zapalno-obrzękowych krtani nazwano "tracheotomią farmakologiczną", ponieważ zmniejszyło to ponad 20-krotnie liczbę tracheotomii wykonywanych chirurgicznie. Podawanie domięśniowo deksametazonu w dawce 0,15-0,6 mg/kg i/lub 2 mg budezonidu w nebulizacji zdecydowanie zmniejsza liczbę dzieci przyjmowanych do szpitala z powodu ostrego podgłośniowego zapalenia krtani i jest skuteczne w osiągnięciu znacznej poprawy stanu ogólnego. Glikokortykosteroidy wziewne, ze względu na silne miejscowe działanie hamujące syntezę cytokin prozapalnych i brak działania ogólnoustrojowego podczas krótkotrwałej terapii, mają przewagę nad glikokortykosteroidami stosowanymi ogólnie. W leczeniu ostrego podgłośniowego zapalenia krtani uzasadnione jest stosowanie leków przeciwhistaminowych tylko u chorych z cechami atopii.
W astmie oskrzelowej przewlekły proces zapalny powoduje uszkodzenie nabłonka oskrzeli i odsłonięcie receptorów, czego efektem jest ciągła stymulacja układu cholinergicznego. Leki antycholinergiczne znoszą jedynie skurcz oskrzeli, wywołany odruchem z nerwu błędnego, nie mają natomiast znaczenia w przypadku skurczu wywołanego przez histaminę, leukotrieny czy prostaglandyny. Leki cholinolityczne są skutecznymi preparatami w leczeniu obturacji dróg oddechowych, zarówno w leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), jak i nocnych napadów duszności u dorosłych, ponieważ w czasie snu dochodzi do fizjologicznego zwiększenia napięcia układu przywspółczulnego. Bromek ipratropium jest aktualnie jednym z najczęściej stosowanych związków antycholinergicznych w terapii chorób dróg oddechowych. Najistotniejszym wskazaniem do jego zastosowania są zaburzenia przepływów oddechowych w POChP, powoduje bowiem rozszerzenie oskrzeli.
W ostrym podgłośniowym zapaleniu krtani nie występuje skurcz mięśniówki oskrzeli, dlatego nie ma wskazań do stosowania bromku ipratropium. Natomiast u chorych na ostre podgłośniowe zapalenie krtani z cechami atopii i astmą oskrzelową, u których występuje skurcz mięśniówki oskrzeli zastosowanie bromku ipratropium może okazać się wskazane.