Leczenie hormonem wzrostu przeważnie trwa do zakończenia procesu wzrastania

Szacuje się, że z powodu niskorosłości co roku zgłasza się do lekarzy ok. 200 tys. dzieci. Ostatecznie jedynie u 2 proc. z nich stwierdza się niedobór hormonu wzrostu (GH) i konieczność podjęcia leczenia. W praktyce klinicznej często nie jest łatwe ustalenie takiego rozpoznania i zakwalifikowanie dziecka do terapii hormonem wzrostu. Niedobór GH może być przejściowy, a konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania lub predyspozycje rodzinne mogą przebiegać z obniżonym wydzielaniem tego hormonu. Niedobór GH może również wynikać z wielu przewlekłych chorób.

Diagnostyka zaczyna się od wywiadu i pomiaru wysokości ciała

Podstawą decyzji o włączeniu terapii hormonem wzrostu powinna być prawidłowa diagnostyka — a jej nieodzownym elementem jest właściwie wykonany pomiar wysokości ciała.

Postępowanie diagnostyczne powinno uwzględnić:

• wywiad;
• badanie przedmiotowe;
• przebieg i tempo wzrastania — niepokój budzi tempo wzrastania: ok. 2.-3. r.ż. poniżej 7 cm/rok; 4.-10. r.ż. poniżej 5 cm/rok;
• warunki konstytucjonalne rodziców i rodziny;
• dojrzałość płciową dziecka;
• stosunek masy do wysokości ciała;
• proporcje ciała;
• wiek kostny.

– Prawidłowe wykonanie pomiaru wysokości ciała jest kluczowe. Przede wszystkim wzrostomierz powinien być dobrze, nieruchomo przymocowany do twardej powierzchni, dzięki czemu pomiar jest dokładny. Ze względu na ryzyko błędów pomiar wzrostu dziecka nie powinien być zbyt często wykonywany, optymalne są co najmniej 6-miesięczne odstępy. Uzyskane w ten sposób wyniki należy nałożyć na siatki centylowe — mówi prof. dr hab. n. med. Mieczysław Walczak, kierownik Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, konsultant krajowy w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej.

Dane niezbędne do ustalenia postępowania

– Kolejnym krokiem w procesie diagnostycznym powinna być ocena warunków konstytucjonalnych rodziców i rodziny, ponieważ najczęstszą przyczyną niskorosłości jest konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania (KOWD). Dzieci te, przede wszystkim chłopcy, rosną dłużej i ostatecznie osiągają prawidłowy wzrost. Stąd tak ważne jest zebranie wywiadu: nierzadko okazuje się wówczas, że ojciec chłopca w okresie szkolnym należał do dzieci niskich, ale już jako młody dorosły nie wyróżniał się niskim wzrostem — zaznacza prof. Mieczysław Walczak.

Jak dodaje specjalista, ważne jest także, by dokonać oceny dojrzałości płciowej dziecka w skali Tannera oraz stanu odżywienia, najlepiej obliczając wskaźnik BMI.

– Ocena proporcji ciała oraz wieku kostnego pozwoli nam ukierunkować dalsze postępowanie — mówi endokrynolog.

W celu oceny wieku kostnego wykonuje się zdjęcie rentgenowskie śródręcza kończyny górnej niedominującej (zwykle lewej) i porównuje obraz rozwoju kości z atlasem Greulicha-Pyle’a. Jeśli lekarz korzysta z innego atlasu, powinien tę informację uwzględnić w opisie wyników.

Kto jest kwalifikowany 
do leczenia GH

Obecnie w Polsce hormonem wzrostu jest leczonych ponad 7600 dzieci. Największą populację wśród nich stanowią pacjenci z somatotropinową niedoczynnością przysadki (SNP) — ponad 5500. Liczba pacjentów leczonych w pozostałych wskazaniach:

• zespół Turnera — blisko 500;
• zespół Pradera-Williego — ponad 250 (w tym 27 dorosłych);
• przewlekła choroba nerek — ok. 45;
• niskorosłość w następstwie SGA lub IUGR — ponad 1400.

Według informacji prof. Walczaka, w całym świecie najczęstszym wskazaniem do leczenia hormonem wzrostu jest SNP. Częstość występowania wrodzonej postaci tego zespołu wynosi 1/2500-1/10 000 żywych urodzeń. Ok. 20-25 proc. dzieci leczonych hormonem wzrostu stanowią pacjenci z wtórnymi przyczynami SNP. Najczęściej jest to następstwem chorób rozrostowych i/lub ich leczenia. Innym, stosunkowo częstym wskazaniem do terapii GH jest zespół Turnera. Rozpoznanie to jest stawiane u 1/2000— 1/2500 urodzeń dziewcząt. Częstość występowania zespołu Pradera-Williego szacuje się na 1/10 000-1/25 000 urodzeń, natomiast niskorosłość w następstwie SGA/IUGR dotyczy 0,2-0,3 proc. populacji. W praktyce klinicznej bardzo rzadko do leczenia kwalifikowane są dzieci z przewlekłą chorobą nerek.

Codziennie wieczorem lub raz 
na tydzień podskórne wstrzyknięcie

Zgodnie z przyjętymi zasadami leczenia hormonem wzrostu, do terapii wykorzystywany jest preparat rekombinowanego, ludzkiego GH, podawany za pomocą wstrzykiwaczy (tzw. penów). Podskórne wstrzyknięcie pacjent wykonuje codziennie, w godzinach wieczornych (największy wyrzut hormonu wzrostu następuje w nocy). Zaleca się, by terapia była kontynuowana do zakończenia procesów wzrastania, potwierdzonego zdjęciem RTG z zamknięciem stref wzrastania kości długich.

– Fiolka z GH może być przez kilka dni przechowywana w lodówce: nie można jej przetrzymywać ani w zbyt niskiej, ani w zbyt wysokiej temperaturze. Na rynku są dostępne również inne preparaty hormonu wzrostu: bezigłowe, ale ich wstrzykiwanie jest bolesne, oraz preparaty w aerozolu, które również bywają kłopotliwe do podawania małym dzieciom. FDA i EMA zarejestrowały jeden z preparatów o przedłużonym działaniu, podawany raz w tygodniu. Jest on zarejestrowany także w Polsce, ale nie został jeszcze objęty refundacją — mówi prof. Mieczysław Walczak.

Zalecane dawki hormonu wzrostu

• w SNP: 0,3-1,0 IU/kg/tydz. 
(0,1-0,33 mg/kg/tydz.);
• w zespole Turnera: 1,0-1,4 IU/kg/tydz. (0,33-0,47 mg/kg/tydz.);
• w przewlekłej chorobie nerek: 1,0-1,1 IU/kg/tydz. (0,33-0,36 mg/kg/tydz.);
• w zespole Pradera-Williego: terapia skojarzona leczeniem hormonem wzrostu — 0,53-1,4 IU/kg/tydz. 
(0,18-0,47 mg/kg/tydz.) oraz leczeniem dietetycznym i rehabilitacją;
• w niskorosłości w następstwie SGA/IUGR: 0,48-129 IU/kg/tydz. 
(0,16-0,43 mg/kg/tydz.), optymalnie ok. 0,75 IU/kg/tydz. (0,25 mg/kg/tydz.).

– Najniższą dawkę hormonu wzrostu rekomenduje się w przebiegu SNP, ryzyko powikłań również będzie u tych pacjentów najmniejsze. W pozostałych wskazaniach dawki są wyższe, a więc ryzyko powikłań będzie odpowiednio większe. Pacjenci z zespołem Pradera-Williego muszą również, poza terapią GH, przestrzegać rygorystycznej diety i stale być poddawani rehabilitacji — dodaje prof. M. Walczak.

Polska była pierwszym krajem, w którym jako element procesu diagnozowania niskorosłości rutynowo wprowadzono obrazowanie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej w przypadku SNP.

GH jako lek ratujący życie

– Wyrzut hormonu wzrostu stanowi kontinuum: od wartości zerowych do bardzo dużych. Przy bardzo dużym niedoborze hormonu wzrostu możemy mieć do czynienia z ciężkim, wrodzonym jego niedoborem. W takich wypadkach jednym z często obserwowanych i stanowiących zagrożenie dla życia dziecka objawów są nawracające stany drgawkowe — opisuje endokrynolog.

Jak podkreśla, dlatego tak istotne jest, by u noworodków i niemowląt z nawracającymi stanami hipoglikemii, bez innego, wyraźnego powodu, ukierunkować diagnostykę na ewentualne przyczyny endokrynne, w tym SNP.

– Dotyczy to szczególnie dzieci ze współistniejącymi wadami linii pośrodkowej ciała, przede wszystkim w obrębie twarzoczaszki. Zaleca się wówczas wykonywanie jedynie kilku pomiarów stężeń GH, najlepiej w porze nocnej. O trafności rozpoznania świadczy fakt, że po podaniu hormonu wzrostu napady drgawkowe, w wyniku hipoglikemii, ustępują. W przypadku takich pacjentów hormon wzrostu jest lekiem ratującym życie, a jego podawanie jest konieczne zwykle przez całe życie — mówi prof. Walczak.

Dopuszczenie do terapii SNP w programie lekowym

W 2022 r. zmieniono zasady leczenia SNP w ramach programu lekowego finansowanego ze środków NFZ. Wskazaniem do leczenia w ramach programu lekowego jest niskorosłość, tj. wysokość ciała poniżej 3 centyla dla płci i wieku na siatkach centylowych dla dzieci polskich.

– Nie dotyczy to dzieci z wielohormonalną niedoczynnością przysadki, pacjentów z udokumentowanymi mutacjami związanymi z niedoborem hormonu wzrostu oraz dzieci, u których terapię rozpoczęto w okresie niemowlęcym i poniemowlęcym, a także dzieci po leczeniu chorób rozrostowych — wymienia ekspert.

Dodaje, że w ramach standardu diagnostycznego należy wykonać dwa testy stymulujące sekrecję GH (z uwagi na związane z nimi ryzyko powinny one być przeprowadzone w warunkach szpitalnych).

– W części przypadków, np. wielohormolanej niedoczynności przysadki, można posiłkować się jednym testem. Testy te są niebezpieczne, dlatego mogą być wykonane dopiero po ukończeniu 
2. roku życia, a najbardziej niebezpieczny test insulinowy po 5. roku życia — zaznacza prof. Walczak.

Inne kryteria kwalifikacji:

• opóźniony wiek kostny, oceniony metodą Greulicha-Pyle’a;
• wykluczenie innych niż SNP przyczyn niskorosłości lub wyrównanie tych schorzeń (np. niedokrwistości, niedoczynności tarczycy, zaburzeń wchłaniania i trawienia jelitowego).

Zasadniczym kryterium jest jednak obniżony wyrzut hormonu wzrostu (poniżej 10 ng/ml) w dwóch, niezależnych testach stymulacji sekrecji tego hormonu.

Zgodnie z zaleceniami francuskimi, przyjętymi również w Polsce, leczenie GH można włączyć już po 6 miesiącach od zakończenia terapii Craniopharyngioma.

Monitorowanie terapii

W procesie monitorowania terapii uwzględniane są:

• ocena rozwoju somatycznego;
• ocena dojrzałości płciowej, na podstawie skali Tannera;
• ocena wieku szkieletowego metodą Greulicha-Pyle’a;
• pomiar stężeń IGF-1 i IGFBP-3, z określeniem proporcji stężeń obu tych związków;
• ocena czynności tarczycy;
• ocena przemian węglowodanowych i lipidowych;
• ocena czynności wątroby;
• jonogram surowicy krwi.

– W przypadku stwierdzenia ponadnormatywnych stężeń IGF-1 należy zmniejszyć dawkę GH lub całkowicie przerwać leczenie — z uwagi na wzmożone ryzyko rozwoju choroby nowotworowej. Szczególnie niebezpieczne są przypadki, gdy zwiększa się stężenie IGF-1, a stężenie IGFBP-3 pozostaje stabilne — zastrzega prof. Walczak.

Jak podsumowuje ekspert, leczenie powinno trwać do zakończenia procesów wzrastania. Co najmniej miesiąc przed zakończeniem terapii należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku przetrwałej somatotropinowej niedoczynności przysadki i skierować pacjentów wymagających dalszej terapii do ośrodków dla osób dorosłych. W dobrze dobranej grupie dzieci z izolowaną SNP jedynie 10 proc. wymaga dalszego leczenia po zakończeniu procesów wzrastania. Natomiast kryteria niedoboru GH u osób dorosłych może spełniać nawet ponad 80 proc. dzieci z wielohormonalną niedoczynnością przysadki.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXVIII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, który odbył się 15-17 czerwca.

PRZECZYTAJ TAKŻE: W leczeniu kamicy układu moczowego u dzieci podstawą sukcesu jest współpraca nefrologa i urologa