Faktycznie, w ostatnich latach, dzięki dostępowi do nowoczesnych substancji, możemy mówić o znaczącej poprawie w leczeniu raka płuca. Warto jednak zauważyć, iż nie tylko leki mają wpływ na to, że na całym świecie, także w Polsce, potrafimy lepiej leczyć ten typ nowotworu. W naszym kraju od 2015 roku działają wielospecjalistyczne konsylia lekarzy, które pomagają diagnozować i przede wszystkim ustalają ścieżkę leczenia pacjenta. Nasze doświadczenia związane z tym modelem pracy pokazują, że pozwala on na lepsze i dokładniejsze diagnozowanie chorych, dzięki czemu jesteśmy w stanie dopasować dla pacjenta terapię „szytą na miarę”. Oczywiście istnieją obszary związane z diagnostyką, które wymagają dalszych udoskonaleń. Zarówno pacjenci, jak i lekarze czekają na te zmiany.

Jeśli chodzi o immunoterapię, to coraz więcej badań i obserwacji prowadzonych po zakończonych wcześniej badaniach dowodzi, że obecnie najbardziej wartościowym sposobem leczenia pacjentów z rozsianym rakiem płuca jest połączenie chemioterapii z immunoterapią. Jest to skuteczna metoda leczenia, która znacznie wpływa na wydłużenie życia pacjenta. Obecnie w swojej praktyce spotykamy przypadki chorych, u których obserwujemy już kilkuletnie przeżycie po zastosowaniu immunoterapii, co jeszcze kilka lat temu było praktycznie niemożliwe do osiągnięcia. Pamiętajmy, że u przeważającej większości pacjentów, u których rozpoznajemy nowotwór płuca, choroba jest w zaawansowanym stadium, w którym nie możemy już stosować leczenia radykalnego. W takiej sytuacji wydłużenie życia chorego o kilka lat jest ogromnym sukcesem.

Czy to właśnie o połączeniu immunoterapii z chemioterapią w leczeniu chorych na raka płuca mówiono podczas tegorocznego kongresu ESMO?

Najnowsze doniesienia przedstawione na tegorocznym kongresie ESMO w Barcelonie, ale także na innych zjazdach, które odbyły się w tym roku, przekonują, że immunoterapia w leczeniu raka płuca powinna być włączana u chorych jak najwcześniej. Obecnie możemy ją stosować już w pierwszej linii leczenia u pacjenta z wysokim wskaźnikiem ekspresji PD-L1 w tkance nowotworowej. Podczas sesji plakatowych na kongresie w Barcelonie specjaliści dyskutowali, czy bardziej właściwe jest leczenie pacjenta samą immunoterapią, czy może jednak warto zdecydować się na drugą opcję i zastosować immunochemioterapię.

Wydaje się obecnie, iż doświadczenia onkologów i wyniki badań klinicznych potwierdzają przewagę immunochemioterapii nad samą chemioterapią u pacjentów z każdym poziomem ekspresji PDL-1. A ocena efektywności tego skojarzenia sugeruje również lepsze wyniki w porównaniu z samą immunoterapią u pacjentów z najwyższym wskaźnikiem tego biomarkera. Przewaga terapii kombinowanej, ze względu na ryzyko niepowodzenia leczenia, jest znacząco wyższa niż przy zastosowaniu samej immunoterapii. Na podstawie tych danych zasadne jest udostępnienie immunochemioterapii, szczególnie stosowanie jej również u pacjentów, u których ekspresja PDL-1 jest poniżej 50 proc.

Podczas kongresu WCLC przedstawiono także wyniki kilkuletnich obserwacji pacjentów, u których zastosowano immunoterapię w monoterapii.

Obserwacje te dotyczyły pacjentów z niedrobnokomórkowym zaawansowanych rakiem płuca, u których zastosowano pembrolizumab w monoterapii. W trzyletnich obserwacjach pacjenci otrzymujący pembrolizumab nadal utrzymywali bardzo dobry wskaźnik przeżycia. Podczas ESMO przedstawiono także wyniki analizy podgrup z kilku badań z obiecującymi rezultatami dla bardziej obciążonych chorych, np. w zaawansowanym raku płuca z przerzutami do mózgu. Dostępne analizy pokazują ponadto, że stosowanie immunoterapii w pierwszej linii leczenia, przy niepowodzeniu terapii daje większe szanse na lepszą efektywność drugiej linii leczenia z zastosowaniem chemioterapii.

Obecnie trwają także badania nad zastosowaniem u pacjentów z rakiem płuca terapii składającej się z dwóch leków immunokompetentnych. Czy podczas ESMO zaprezentowano pierwsze rezultaty tych badań?

W Barcelonie przedstawiono wyniki badania CM227, w którym u pacjentów stosowano podwójną immunoterapię, z użyciem dwóch leków immunokompetentnych — niwolumabu oraz ipilimumabu. Chorych podzielono na grupy na podstawie wskaźnika ekspresji PDL-1. W badaniu otrzymano dobre rezultaty leczenia w grupie z wysoką ekspresją, ale na dzień dzisiejszy nie zauważono znaczącej przewagi tego modelu terapii nad dotychczas stosowaną monoterapią innym lekiem immunokompetentnym. Podkreślano jednak, że postępowanie to wymaga dalszych obserwacji. U pacjentów ze średnią ekspresją PDL-1 (od 1 do 49 proc.) terapia dwulekowa nie przyniosła lepszych rezultatów niż chemioterapia, natomiast dalszych obserwacji wymaga pozytywny wynik leczenia grupy z PDL1 <1 proc.

Podczas kongresu ESMO wiele mówiono o nowych metodach leczenia, które w innych krajach europejskich są standardem postępowania. Jak w Polsce wygląda obecnie dostęp do nowych terapii?

Rozwój nowych metod leczenia w raku płuca jest obecnie niezwykle szybki. Z całego świata płyną informacje o nowych lekach, które są stosowane w różnych kombinacjach. Musimy być świadomi, że nie jesteśmy w stanie wprowadzić ich wszystkich, dlatego powinniśmy skupić się na takich, które obecnie mają najlepiej udokumentowaną skuteczność. Najnowsze badania pokazują, że dzięki nowym sposobom terapii, możemy lepiej adresować grupy pacjentów do konkretnego modelu leczenia. Dysponujemy większą liczbą doświadczeń, ale także mamy więcej możliwości diagnostycznych, które pozwalają personalizować postępowanie z chorym. Aby jednak móc skutecznie leczyć pacjentów w Polsce, musimy cały czas pracować nad polepszeniem dostępu do diagnostyki.

Jak wspominałem wcześniej, od kilku lat działa w naszym kraju program, który reguluje ścieżkę diagnostyczną pacjenta z podejrzeniem nowotworu, w tym raka płuca. Niestety, nie we wszystkich placówkach w kraju procedury działają tak, jakbyśmy sobie tego życzyli. Nierozwiązany od lat pozostaje także problem prawidłowego podziału i finansowania procedur diagnostycznych i leczniczych. Mam tu na myśli przede wszystkim badania patomorfologiczne, które nie są traktowane jako osobna procedura. W związku z tym nie zawsze wykonuje się u chorych wszystkie potrzebne badania. Zdarza się także, że wynik badania patomorfologicznego dociera do nas zbyt późno, w związku z tym zachodzi konieczność powtarzania badań obrazowych. Ponadto refunduje się droższe testy genetyczne (FISH) choć równie skuteczna jest tańsza immunohistochemia. Oczywiste jest, że mnoży to koszty diagnostyki, ale naraża także pacjentów na niepotrzebny stres i oczekiwanie, a chyba wszyscy jesteśmy przekonani, że pacjenci chorujący na raka płuca nie mogą czekać zbyt długo.

Mówiąc o leczeniu, bardzo liczymy na lepszy dostęp do immunochemioterapii w Polsce. Leki, które są obecnie stosowane w pierwszej linii leczenia możemy podać tylko pacjentom z wysoką ekspresją PDL-1 i tylko w monoterapii. Jak pokazują badania, mogłyby one być także stosowane jako element terapii kombinowanej. Rozwój metod leczenia raka płuca to także odkrywanie nowych cząsteczek w terapii ukierunkowanej molekularnie — celowanej. To bardzo istotne, ponieważ pacjenci, którzy są kandydatami do leczenia celowanego, nie będą odpowiadać na leczenie lekami immunokompetentnymi.

Na kongresie ESMO przedstawiono pozytywne wyniki badania dotyczącego inhibitora EGFR trzeciej generacji ozymertynibu, natomiast na konferencji WCLC przedstawiono salpekatynib, inhibitor mutacji RET. Mutacja RET już niedługo, jako piąty biomarker, dołączy do panelu oceny zaawansowanego raka płuca. W Polsce korzystamy obecnie z 3 markerów (co wynika z dostępności terapii).
Ostanie zdanie chciałbym poświęcić drobnokomórkowemu rakowi płuca, w przypadku którego również immunochemioterapia (atezolizumab i ostatnio durwalumab, oba w połączeniu z klasyczną chemioterapią) okazała się pierwszą po 20 latach niepowodzeń jaskółką nadziei na przełom w leczeniu tej grupy chorych.