W wielu krajach Ameryki Północnej i Europy Zachodniej już wcześniej obowiązywały wytyczne, standardy, a nawet przepisy prawa w tym zakresie. Konfliktu interesów nie traktowano jako zła samego w sobie, ale już jego zatajanie bywało nierzadko źródłem skandali, nawet z udziałem naukowców pretendujących do Nagrody Nobla. Autolustracja (ang. disclosure) zaliczała się tam od lat do dobrego tonu. Wówczas Polska wlokła się jeszcze w ogonie mody na lekarską przyzwoitość. Dopiero po przełomie ustrojowym w 1989 roku naszą medycynę wciągnięto w badania skuteczności leków zagranicznych. Przepisy i regulacje etyczne potrzebne są tam, gdzie dochodzi do naruszenia niepisanych, dobrych obyczajów i zasad. 

Jak hartowano ciche związki

Gołym okiem można było dostrzec narastającą falę naruszeń zasady obiektywizmu w relacjach z firmami farmaceutycznymi i wytwórcami sprzętu medycznego, które nie przebierały w środkach, aby poszerzać zasięg swoich wpływów. Wiele tysięcy lekarzy, w dobrej lub złej wierze, naruszyło dobre obyczaje do tego stopnia, że nierzadko zachodziło podejrzenie graniczące z pewnością o brak obiektywizmu przy podejmowaniu decyzji o ordynacji konkretnych leków i wyborze sprzętu medycznego. Przedstawiciele zachodnich koncernów medycznych coraz śmielej zaglądali w oczy lekarzom, a ich obecność w gabinetach szpitalnych nie miała już charakteru wyłącznie informacyjnego. 

Pełne prezentów (nie zawsze o symbolicznej wartości) bagażniki lekarskich aut, wypełniane przez tzw. repów, niejednemu rozbudzały wyobraźnię. Przepych na krajowych kongresach towarzystw specjalistycznych stawał się normą, a za jego niedosyt obrywali prezesi. „W relacjach lekarzy z przedstawicielami firm dominować zaczął daleki od ideału model transakcyjny” — wspomina Konstanty Radziwiłł w tegorocznym wydaniu „Medycznej Wokandy”. Na praktyki dostarczania gotowych recept z kopią, z których lekarze byli okresowo rozliczani, natrafiono na każdym kroku. Wynagrodzenia i inne korzyści lekarzy współpracujących z przemysłem w różnorodnych formach, przynajmniej w powszechnym mniemaniu, były astronomiczne w porównaniu z ówczesnymi zarobkami w służbie zdrowia. 

Profesorowie i towarzyszący im lekarze specjaliści, którzy udawali się na zamorskie kongresy i sympozja, sfinansowane z nawiązką przez firmy farmaceutyczne, z nieskrywanym zdziwieniem reagowali na żądania deklaracji konfliktu interesów. Wielu w swoim poczuciu boskości wcześniej nie dostrzegało niebezpieczeństwa stronniczości. Po prostu uważali, że przyrodzona im uczciwość i uniwersytecka godność jest wystarczającą tarczą, która chroni ich przed wszelaką pokusą. Czy to w Lublinie, czy w Kuala Lumpur, czy na Hawajach...

Przykłady naiwności, jak również rozmyślnych patologii, można dziś przywoływać bez końca. Swoją niechlubną legendę mają tzw. badania IV fazy — leków obecnych już na rynku. Wielu lekarzy otrzymało sowite wynagrodzenie za samo pozyskanie pacjentów do badania, o którym nie wiedzieli zbyt wiele.

Nie ma statystyk, ale są zasady

Pod koniec ubiegłego stulecia proceder kolaboracji przy uchylonej kurtynie zaczynał się powoli stawać w środowisku obyczajową normą. A lekarskich etyków zaczęto uważać za niereformowalnych i nawiedzonych fundamentalistów. Tymczasem w sukurs poszukiwaczom przejrzystości i przyzwoitości poszła prasa, ujawniając kilkadziesiąt nadużyć. Ale przecież co nie jest zakazane, jest dozwolone — bronili się chwacko beneficjenci coraz bardziej wstydliwych związków. 

Ale wszystko ma swój kres. Środowiskowa refleksja nadeszła dopiero w 2003 roku, kiedy Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy w Toruniu uchwalił kodeksowe ramy dozwolonych i zalecanych kontaktów lekarzy z przemysłem farmaceutycznym. Odtąd wszystkim nowym lekarzom wraz z prawem wykonywania zawodu wręcza się w OIL niewielką książeczkę „Kodeks Etyki Lekarskiej”, która nie pozwala wykręcić się nieznajomością zasad.

Na ile — trzynaście lat po uchwaleniu nowej regulacji — środowisko stosuje się do zasad, które samo sobie narzuciło? Pytanie jest piekielnie trudne — to tak, jakby zapytać, ile osób bez prawa jazdy mijamy na skrzyżowaniach.

Trzeba przyznać, że poprzeczka wymagań etycznych powędrowała bardzo wysoko. Zaczęło się od kodeksowego zapisu, że lekarz nie powinien przyjmować korzyści od przedstawicieli przemysłu medycznego, jeżeli może to ograniczyć obiektywizm jego opinii zawodowych lub podważyć zaufanie do zawodu lekarza. Ale z kolei może przyjąć zapłatę od producenta leków lub wyrobów medycznych, sprzętu i wyposażenia medycznego za wykonaną pracę, prowadzenie szkoleń i badań, które pogłębiają wiedzę medyczną lub zawodową, jeżeli ta zapłata jest współmierna do wkładu pracy lekarza.

Tu nie wystarczała już naładowana medyczną wiedzą głowa i sprawne ręce lekarza. Trzeba było uruchomić wyobraźnię i antycypację. Kodeks podpowiadał, że lekarz, opierając się na własnej ocenie sytuacji, musi dystansować się od takich relacji, które ze względu na swój charakter, partnerów lub inne okoliczności wydają się podejrzane. Można stwierdzić, że ta regulacja w zasadniczy sposób wpłynęła na postrzeganie przez środowisko lekarskie relacji z przemysłem. 

Znikają dawne praktyki

Lekarzom mającym związki finansowe z przemysłem medycznym nie wolno w żaden sposób odstąpić od podejmowania w pełni obiektywnych decyzji klinicznych lub działania w najlepszym interesie pacjentów i osób biorących udział w badaniach. Zasada ta, niczym przykazanie, przypomina wprost, że dobro pacjenta jest pierwszym celem pracy lekarza, bez względu na to, czy jest to relacja diagnostyczno-terapeutyczna, czy też o charakterze naukowo-badawczym. „Wydaje się, że dostrzeganie konfliktu interesów, który zwiększa ryzyko stronniczości, jest wśród lekarzy coraz powszechniejsze” — zauważa minister Radziwiłł.

Do rangi nie tyle profesjonalnej cnoty, ale wręcz kodeksowego imperatywu podniesiono ujawnianie wszelkich związków z firmami i subwencji z ich strony oraz innych korzyści, mogących być przyczyną konfliktu interesów. Ten nowy obyczaj coraz częściej gości na polskich zjazdach, sympozjach i konferencjach naukowych oraz w wydawnictwach medycznych. Na tym poletku mamy nadal prawdziwą orkę na ugorze, ale pierwsze plony są naprawdę obiecujące.

Lekarz biorący udział w badaniach sponsorowanych przez producentów musi się upewnić, że są one prowadzone zgodnie z zasadami etyki. Nie powinien uczestniczyć w badaniach naukowych, których celem jest promocja tych produktów. Zdaniem obecnego ministra, Kodeks Etyki Lekarskiej chroni lekarzy przed pokusą zaangażowania się w badania wątpliwej jakości, np. badania IV fazy, których prawdziwym celem jest zachęta do stosowania danych leków, a nie dotarcie do jakiejś prawdy o ich skuteczności i bezpieczeństwie.

Lekarz już nie może przyjmować wynagrodzenia za samo skierowanie pacjenta na badania prowadzone lub sponsorowane przez producenta. Jeszcze kilka lat temu praktyka wynagradzania lekarzy za pozyskiwanie pacjentów do badań sponsorowanych przez firmy farmaceutyczne przeżywała rozkwit. Dziś odchodzi do lamusa, jako sytuacja narażająca lekarza na wstyd lub śmieszność.

Jak żyć, panie ministrze?

Dr Konstanty Radziwiłł, zanim zasiadł na fotelu ministra zdrowia, był jednym z twórców rozdziału Kodeksu Etyki Lekarskiej dotyczącego związków lekarzy z przemysłem. Żywo interesował się etyką i deontologią lekarską podczas długoletniej działalności w Naczelnej Izbie Lekarskiej i Stałym Komitecie Lekarzy Europejskich, organie doradczym Komisji Europejskiej. 

Na wspomnianej konferencji etycznej w Gnieźnie minister Radziwiłł radził lekarzom, aby: 

• Uważać na spotkania organizowane w bardzo odległych lub wyjątkowo atrakcyjnych miejscach.
• Nie akceptować sponsorowania udziału w wydarzeniach o charakterze rekreacyjnym, kulturalnym i sportowym oraz podróży/udziału małżonków.
• Nie oczekiwać prezentów podczas kontaktów z przedstawicielami firm.
• Nie przyjmować cennych prezentów, szczególnie niemających związku z wykonywaniem zawodu i będących przejawem nadmiernej gościnności.
• Informować przedstawicieli firm o działaniach niepożądanych i oczekiwać w takich sytuacjach wyjaśnień i pomocy.
• Podczas prowadzenia badań klinicznych przestrzegać ogólnie obowiązujących w tym zakresie zasad (szczególnie Deklaracji Helsińskiej Światowego Stowarzyszenia Lekarzy i Zasad Prawidłowego Prowadzenia Badań Klinicznych pochodzących z międzynarodowych Zasad Dobrej Praktyki Klinicznej), a zwłaszcza reguły, że każde badanie musi być akceptowane przez komisję bioetyczną
• Badanie kliniczne musi mieć jasno określony cel, a protokół badania musi za nim podążać.
• Wynagrodzenie lekarza wykonującego jakiekolwiek zadania na rzecz firmy musi być proporcjonalne do wykonywanej pracy i nie może być związane z wynikami badania lub ekspertyzy.
• Badania powinny być publikowane bez względu na ich wynik. Zanim więc podejmiesz decyzję o przyjęciu od przedstawiciela przemysłu medycznego prezentu, wyrazów gościnności, usługi czy wsparcia, zapytaj lekarzu samego siebie:
• W jakim celu przedstawiciel firmy składa mi propozycję?
• Co o tym sądziliby moi pacjenci?
• Co o takiej zależności sądziliby moi koledzy?
• Co bym pomyślał, gdyby mój lekarz przyjął taką propozycję? 

Robi się przejrzyściej

Czy można już zatem mówić o definitywnym rozwiązaniu problemów etycznych dotyczących relacji lekarzy z przemysłem medycznym? Na pewno nie. Ale to już nie jest zakazany temat, którego wśród lekarzy nie należy podejmować. Od 2013 r. producenci i dystrybutorzy leków powoli wdrażają kodeksy przejrzystości, które zakładają publikowanie na stronach internetowych firm farmaceutycznych wszelkich wynagrodzeń wypłaconych lekarzom z tytułu współpracy. 

„Nie wydaje mi się, aby wizerunek relacji lekarzy z przemysłem medycznym poprawił się choć trochę w mediach. Widać zatem, że nadal jest jeszcze wiele do zrobienia. Nie ma jednak wątpliwości, że obraz tego obszaru aktywności lekarskiej w ciągu ostatnich dziesięciu lat zmienił się radykalnie na lepsze. Jest w tym z całą pewnością duży udział obowiązujących od tego czasu i konsekwentnie popularyzowanych przepisów Kodeksu Etyki Lekarskiej” — tak dziś uważa Konstanty Radziwiłł, który swoje tezy przypomniał uczestnikom gnieźnieńskiej konferencji etycznej.

Ale nie dajmy się zwariować! Współpraca lekarzy z przemysłem jest konieczna: na etapie badań przed wprowadzeniem wyrobu do użycia, podczas jego wprowadzania i stosowania. Przemysł medyczny może wspierać lekarzy w ich pracy i doskonaleniu zawodowym. Co więcej, może zatrudniać lekarzy jako swoich ekspertów. Konflikt interesów nie jest bowiem niczym złym, ale jego zatajenie — jak najbardziej.