Klątwa Ondyny, czyli zespół wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji: diagnostyka, objawy, leczenie

Schorzenie zwane klątwą Ondyny to zespół wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji, inaczej pierwotna hipowentylacja pęcherzykowa (ang. Ondine's curse; idiopathic congenital central hypoventilation syndrome, CCHS; primary alveolar hypoventilation).

– Jest to niezwykle rzadka choroba genetyczna, objawiająca się zaburzeniem kontroli oddechu: możliwością nagłego zaprzestania oddychania we śnie, a w konsekwencji nawet śmierci. U osób cierpiących na CCHS nie jest to proces automatyczny i muszą one pamiętać o tym, aby wziąć oddech - podkreśla prof. dr hab. n. med. Wojciech Kloc, kierownik Oddziału Neurochirurgii w Szpitalu im. Mikołaja Kopernika Copernicus w Gdańsku.

Klątwa Ondyny zdarza się raz na 200 tys. urodzeń. W 2016 r. zdiagnozowano na całym świecie ponad 1200 chorych, w Polsce - 20 osób.

Klątwa Ondyny - etiopatogeneza

– Przyczyną pierwotnej hipowentylacji pęcherzykowej jest mutacja genetyczna, zachodząca prawdopodobnie w genie PHOX2B w locus 4p12. Stwierdzono ją aż u 91 proc. badanych chorych. Doprowadza ona do niedorozwoju ośrodka oddechowego znajdującego się w mózgu. Mutacja polega na ekspansji powtórzeń polialaninowych w eksonie 3 genu. W 90 proc. są to przypadki izolowane - mutacje spontaniczne (de novo) - wyjaśnia prof. Wojciech Kloc. Również inne mutacje zostały powiązane z klątwą Ondyny. Choroba może być dziedziczona w sposób autosomalny dominujący.

– Istnieją pojedyncze doniesienia o kobietach z CCHS, które urodziły dzieci również obciążone tą chorobą. Opisywano też bliźnięta jednojajowe, rodzeństwo i rodzeństwo przyrodnie, u których występowała CCHS. U członków rodzin pacjentów z rozpoznanym zespołem wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji stwierdzano częstsze występowanie SIDS (zespół nagłej śmierci łóżeczkowej), a także innych chorób związanych z dysregulacją autonomicznego układu nerwowego - wymienia neurochirurg.

Klątwa Ondyny - diagnostyka

W 2002 r. zaproponowano kryteria diagnostyczne CCHS:

• stała hipowentylacja podczas snu (PaCO2 >60 mm Hg);
• wystąpienie objawów w ciągu pierwszych lat życia;
• brak współistniejącej choroby płuc lub dysfunkcji nerwowo-mięśniowej, mogącej powodować hipowentylację;
• brak współistniejącej choroby serca.

– W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę pierwotne choroby nerwowo-mięśniowe, w tym pierwotne zaburzenia genetyczne, m.in.: miopatię miotubularną związaną z chromosomem X, miopatię typu multiminicore, wrodzony zespół miasteniczny, a także uszkodzenia pnia mózgu i niedojrzałość spowodowana wcześniactwem, asfiksją, infekcją, urazem lub guzem - podaje specjalista.

Klątwa Ondyny - patofizjologia

– Spowodowane nieprawidłowym działaniem ośrodka oddechowego osłabienie czynności oddechowej płuc (hipowentylacja) prowadzi do ostrej niewydolności oddechowej. Jej konsekwencją jest obniżenie ilości tlenu we krwi, a co za tym idzie — niedotlenie organizmu. Jednocześnie dwutlenek węgla nie jest dostatecznie eliminowany z organizmu, a to z kolei objawia się wzrostem ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej – tłumaczy prof. Kloc.

Klątwa Ondyny - objawy kliniczne

Do najczęstszych objawów występujących u pacjentów z CCHS należą:

• problemy z zasypianiem, częste budzenie się w nocy i koszmary senne;
• przyspieszona częstotliwość oddechu;
• duszność;
• nawracające infekcje układu oddechowego;
• tachykardia;
• zmiana tonu głosu;
• łatwa męczliwość;
• ogólne osłabienie organizmu;
• zaburzenia koncentracji;
• poranne bóle głowy;
• zgon nocny.

Wśród chorób współistniejących z zespołem wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji należy wymienić: chorobę Hirschsprunga, neuroblastomę, refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia rytmu serca (wydłużone pauzy zatokowe), nieprawidłową reakcję źrenic na światło, omdlenia, nadmierną potliwość oraz nieprawidłową motorykę przełyku. Pacjenci z CCHS źle tolerują alkohol. Po spożyciu wysokoprocentowych trunków obserwowano przypadki zapadnięcia w śpiączkę lub śmierci wskutek zahamowania działania ośrodka oddechowego.

Zaburzenia wieloukładowe: objawy zespołu wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji

Objawy oddechowe:

• hipowentylacja pęcherzykowa podczas snu (PaCO2 >60 mm Hg),
• umiejętność wstrzymywania oddechu przez długi czas (u noworodków),
• płytki oddech (zmniejszona objętość oddechowa),
• zachowana częstotliwość oddychania,
• obturacyjny bezdech senny,
• zmniejszona wrażliwość na hiperkapnię i hipoksemię,
• epizody sinicy;

Objawy sercowo-naczyniowe:

• zmniejszona zmienność rytmu serca,
• osłabione tętno podczas ćwiczeń,
• arytmie,
• obniżone ciśnienie krwi w nocy,
• zwiększona częstość bradykardii,
• przedłużające się pauzy zatok;

Objawy neurologiczne:

• opóźnienie w rozwoju,
• napady padaczkowe,
• rozproszone astrocyty ośrodkowego układu nerwowego, glejoza i atrofia,
• trudności w uczeniu się;

Objawy pokarmowe:

• związane z chorobą Hirschsprunga,
• zaparcia,
• zaburzenia motoryki przełyku;

Objawy metaboliczne:

• zmniejszona podstawowa temperatura ciała;

Objawy onkologiczne:

• nowotwory obecne w grzebieniach nerwowych,
• nowotwory obecne we współczulnym układzie nerwowym (np. neuroblastoma, ganglioneuroma);

Objawy psychologiczne:

• zmniejszony lęk.

Klątwa Ondyny - terapia

Wyleczenie z klątwy Ondyny nie jest możliwe. Wszyscy chorzy na CCHS wymagają dożywotniego wspomagania wentylacji podczas snu, a niektórzy przez cały czas. Wspomagająco stosowana jest tlenoterapia. Brak jest leczenia przyczynowego.

Możliwości wspomagania oddechu polegają na:

• wentylacji ujemnym ciśnieniem (NPV) — kamizelki, urządzenia typu port-a-lung, „żelazne płuca”,
• wentylacji przez maskę nosową lub twarzową,
• wentylacji mechanicznej przez tracheostomię,
• stymulacji nerwów przeponowych.

Zalety i wady
wspomaganej wentylacji

Wentylacja ujemnym ciśnieniem, choć nie wiąże się z koniecznością przeprowadzenia leczenia zabiegowego i znacząco zmniejsza liczbę infekcji dróg oddechowych, znacznie ogranicza ruchomość pacjenta.

Wentylacja przez maski również nie wiąże się z koniecznością leczenia operacyjnego, redukuje liczbę infekcji dróg oddechowych, nie ma wpływu na mowę, wykazuje jednak sporo mankamentów. Należy do nich występowanie: zapaleń spojówek, suchości w ustach, wzdęć brzucha, bólu skóry twarzy, częstego przesuwania się maski i związanych z tym przecieków powietrza, a także deformacji środkowej części twarzy na skutek długotrwałego ucisku oraz konieczność zabierania ze sobą respiratora.

Inną metodą jest wentylacja przez rurkę tracheostomijną. Jest to pewny sposób wentylacji, który nie wymaga znacznego stopnia współpracy ze strony dziecka i nie powoduje deformacji twarzy. Minusem tej metody są częstsze infekcje dróg oddechowych i konieczność opieki nad tracheostomią.

Najmniej działań niepożądanych powoduje stymulacja nerwów przeponowych.

– Jest to skomplikowana operacja, której główna trudność leży w prawidłowej identyfikacji nerwu przeponowego. Średnica nerwu przeponowego u dorosłego człowieka wynosi 1,1-1,2 mm. Implantacje często są wykonywane u dzieci w wieku 4-5 lat. Bliskie położenie splotu barkowego skutkuje jego częstą stymulacją i niezamierzonymi ruchami kończyny górnej. Problem stanowi także brak refundacji i wysoki koszt implantacji systemu – powiedział neurochirurg.

Podsumowanie

Rokowanie w zespole wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji zależy od stopnia nasilenia choroby. Pacjenci mogą umrzeć, zanim postawi się rozpoznanie i wdroży leczenie.

– Obecnie rokowanie w CCHS jest znacznie lepsze niż w przeszłości, dzięki postępom w leczeniu, w tym wykorzystaniu wentylacji mechanicznej oraz stymulatorów. U niektórych osób z CCHS objawy są łagodne i wymagają jedynie stosowania wentylacji mechanicznej w nocy. Inni pacjenci potrzebują tej wentylacji przez całą dobę. Opieka nocna musi być szczególnie troskliwa, aby można było prawidłowo zareagować na alarm respiratora. Powikłania związane z chorobą i częste współistniejące schorzenia mogą być śmiertelne. Wczesne rozpoznanie, kompleksowa opieka i leczenie pozwalają na normalne życie tych chorych w społeczeństwie, z niewieloma ograniczeniami. Opiekę nad chorymi z respiratorem sprawują zespoły wentylacji domowej – podsumował prof. Wojciech Kloc.

POLECAMY TAKŻE: Czas na kompleksową opiekę nad pacjentami z chorobami rzadkimi [DEBATA]