Jaki NLPZ wybrać, by uniknąć powikłań gastroenterologicznych

Iwona Kazimierska

opublikowano: 08-07-2015, 00:00

Ten artykuł czytasz w ramach płatnej subskrypcji. Twoja prenumerata jest aktywna

Wszystkie choroby reumatyczne powiązane są z bólem. W 80 proc. przypadków jest to ból przewlekły, pozostałe 20 proc. to ból ostry w rozumieniu klinicznym, czyli trwający krócej niż 3 miesiące, najczęściej do miesiąca.

„Ból należy zwalczać z przyczyn humanitarnych. Ale to nie jedyny powód — mówi prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek z Kliniki Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM w Krakowie. — Ból stanowi też poważną przeszkodę w procesie leczenia, opóźnia je. Pogarsza jakość życia, odbiera możliwość skutecznej rehabilitacji”.

Hamowanie cyklooksygenazy

W chorobach reumatycznych ból jest najczęściej wynikiem toczącego się ogólnoustrojowego lub miejscowego procesu zapalnego. Dlatego lekami pierwszego wyboru są NLPZ.

Decyzja o zastosowaniu konkretnego NLPZ nie jest łatwa. Nie ma bowiem jednoznacznych wytycznych, przemawiających za wyborem określonego preparatu w danej sytuacji klinicznej. Dlatego decyzja powinna być przemyślana, po uwzględnieniu potencjalnych działań niepożądanych, obecności czynników ryzyka powikłań, jak i ogólnego stanu pacjenta, często obciążonego licznymi schorzeniami przewlekłymi.

Mechanizm działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych polega na hamowaniu aktywności cyklooksygenazy (COX). Badania pozwoliły na wyodrębnienie dwóch izoform tego enzymu: COX-1 i COX-2. Różne NLPZ mają różne powinowactwo do COX-1 i COX-2, co przekłada się na ich profil bezpieczeństwa, szczególnie w odniesieniu do przewodu pokarmowego. Im mniejszy stopień zahamowania COX-1, tym mniejsze ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Jedna dawka może zaszkodzić

Toksyczne działanie NLPZ w stosunku do przewodu pokarmowego wynika z zahamowania aktywności cyklooksygenazy 1 (COX-1), enzymu odpowiedzialnego za syntezę czynników protekcyjnych: prostaglandyny E2 i prostacykliny.
„Zmiany zapalne i nadżerki mogą powstać już po pojedynczej dawce klasycznego NLPZ. Groźne powikłania po 3 miesiącach leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi dotyczą 1-2 proc. pacjentów, a po roku — 2-5 proc.” — wyjaśnia dr n. med. Maciej Kierzkiewicz, ordynator II Oddziału Wewnętrznego i Gastroenterologii Międzyleskiego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

Reumatolodzy najchętniej wybierają preferencyjne inhibitory COX-2, ponieważ ich zastosowanie nie powoduje tak licznych objawów niepożądanych, jak przy klasycznych niesteroidowych lekach przeciwzapalnych.

Cechą tzw. klasycznych NLPZ (ibuprofen, ketoprofen, naproksen czy indometacyna) jest hamowanie zarówno COX-1, jak i COX-2. Z kolei tzw. preferencyjne inhibitory COX-2 hamują działanie COX-2, oddziałując w niewielkim stopniu na COX-1. Dzięki temu pozbawione są większości działań niepożądanych, jakie towarzyszą stosowaniu leków hamujących zarówno COX-1, jak i COX-2.

Dodatkowym argumentem przemawiającym na korzyść stosowania preferencyjnych inhibitorów COX-2 jest fakt, że wiele chorób reumatycznych występuje u osób w podeszłym wieku, z licznymi schorzeniami towarzyszącymi — sercowo-naczyniowymi, nerek, układu pokarmowego czy metabolicznymi. U tych pacjentów ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych jest zdecydowanie większe.

Najmniej toksyczne dla żołądka i jelit

Jednym z przedstawicieli preferencyjnych inhibitorów COX-2, charakteryzującym się dodatkowymi działaniami poza hamowaniem cyklooksygenazy jest nimesulid.
Dostępne badania kliniczne pokazują, że stosowanie nimesulidu wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego niż ma to miejsce w przypadku innych NLPZ. Znalazło to odzwierciedlenie w dokumentach Europejskiej Agencji Leków (EMA), która oceniła ten lek jako mający wpływ na spadek liczby hospitalizacji z powodu toksyczności żołądkowo-jelitowej.

Nimesulid powinien być brany pod uwagę w przypadku pacjentów, u których ważny jest silny efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny, z ryzykiem uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek, przy braku współistniejących czynników ryzyka działania hepatotoksycznego.

Niepożądanym działaniem NLPZ, które występuje znacząco rzadziej niż gastrotoksyczność, jest polekowe uszkodzenie wątroby. Od kilku lat naukowcy zajmujący się bezpieczeństwem farmakoterapii dyskutują na temat ryzyka wystąpienia hepatotoksyczności u osób przyjmujących nimesulid. Doniesienia wskazują, że hepatotoksyczność nimesulidu jest stwierdzana głównie u pacjentów, u których przed rozpoczęciem leczenia współistniały czynniki ryzyka uszkodzenia hepatocytów. Z badań kohortowych wynika, że ryzyko względne uszkodzenia wątroby podczas leczenia nimesulidem jest niewielkie i wynosi 1,4.

Z dostępnej literatury wiadomo, że działanie hepatotoksyczne mogą powodować również inne NLPZ, nie tylko nimesulid. Jednak dla bezpieczeństwa pacjenta zaleca się, aby leczenie nimesulidem ograniczyć maksymalnie do 14 dni. Przed rozpoczęciem terapii lekarz powinien zebrać dokładny wywiad dotyczący chorób wątroby oraz wcześniejszych polekowych działań niepożądanych, szczególnie ze strony tego narządu.

Wśród klasycznych NLPZ w zbliżonym stopniu hamujących COX-1 i COX-2 najlepszy profil bezpieczeństwa mają ibuprofen i diklofenak. „Dodatkową zaletą diklofenaku jest jego znamienna penetracja do mazi stawowej, co może odpowiadać za dłuższy efekt działania niż wynikałoby to z okresu półtrwania leku w osoczu” — tłumaczy dr n. farm. Szczepan Mogilski z Zakładu Farmakodynamiki UJ CM w Krakowie.

Dlatego ta substancja pozostaje cennym narzędziem terapeutycznym dla reumatologa w zakresie leczenia przeciwzapalnego pacjentów zarówno w układowych chorobach tkanki łącznej, jak i w chorobie zwyrodnieniowej.

Warto wiedzieć
Statystyka powikłań
Do istotnych powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego dochodzi u: 1 na 20 osób przyjmujących NLPZ do 60. r.ż., 1 na 7 osób powyżej 60. r.ż.

Wszystkie choroby reumatyczne powiązane są z bólem. W 80 proc. przypadków jest to ból przewlekły, pozostałe 20 proc. to ból ostry w rozumieniu klinicznym, czyli trwający krócej niż 3 miesiące, najczęściej do miesiąca. „Ból należy zwalczać z przyczyn humanitarnych. Ale to nie jedyny powód — mówi prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek z Kliniki Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM w Krakowie. — Ból stanowi też poważną przeszkodę w procesie leczenia, opóźnia je. Pogarsza jakość życia, odbiera możliwość skutecznej rehabilitacji”. Hamowanie cyklooksygenazyW chorobach reumatycznych ból jest najczęściej wynikiem toczącego się ogólnoustrojowego lub miejscowego procesu zapalnego. Dlatego lekami pierwszego wyboru są NLPZ. Decyzja o zastosowaniu konkretnego NLPZ nie jest łatwa. Nie ma bowiem jednoznacznych wytycznych, przemawiających za wyborem określonego preparatu w danej sytuacji klinicznej. Dlatego decyzja powinna być przemyślana, po uwzględnieniu potencjalnych działań niepożądanych, obecności czynników ryzyka powikłań, jak i ogólnego stanu pacjenta, często obciążonego licznymi schorzeniami przewlekłymi.Mechanizm działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych polega na hamowaniu aktywności cyklooksygenazy (COX). Badania pozwoliły na wyodrębnienie dwóch izoform tego enzymu: COX-1 i COX-2. Różne NLPZ mają różne powinowactwo do COX-1 i COX-2, co przekłada się na ich profil bezpieczeństwa, szczególnie w odniesieniu do przewodu pokarmowego. Im mniejszy stopień zahamowania COX-1, tym mniejsze ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jedna dawka może zaszkodzićToksyczne działanie NLPZ w stosunku do przewodu pokarmowego wynika z zahamowania aktywności cyklooksygenazy 1 (COX-1), enzymu odpowiedzialnego za syntezę czynników protekcyjnych: prostaglandyny E2 i prostacykliny. „Zmiany zapalne i nadżerki mogą powstać już po pojedynczej dawce klasycznego NLPZ. Groźne powikłania po 3 miesiącach leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi dotyczą 1-2 proc. pacjentów, a po roku — 2-5 proc.” — wyjaśnia dr n. med. Maciej Kierzkiewicz, ordynator II Oddziału Wewnętrznego i Gastroenterologii Międzyleskiego Szpitala Klinicznego w Warszawie.Reumatolodzy najchętniej wybierają preferencyjne inhibitory COX-2, ponieważ ich zastosowanie nie powoduje tak licznych objawów niepożądanych, jak przy klasycznych niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. Cechą tzw. klasycznych NLPZ (ibuprofen, ketoprofen, naproksen czy indometacyna) jest hamowanie zarówno COX-1, jak i COX-2. Z kolei tzw. preferencyjne inhibitory COX-2 hamują działanie COX-2, oddziałując w niewielkim stopniu na COX-1. Dzięki temu pozbawione są większości działań niepożądanych, jakie towarzyszą stosowaniu leków hamujących zarówno COX-1, jak i COX-2.Dodatkowym argumentem przemawiającym na korzyść stosowania preferencyjnych inhibitorów COX-2 jest fakt, że wiele chorób reumatycznych występuje u osób w podeszłym wieku, z licznymi schorzeniami towarzyszącymi — sercowo-naczyniowymi, nerek, układu pokarmowego czy metabolicznymi. U tych pacjentów ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych jest zdecydowanie większe.Najmniej toksyczne dla żołądka i jelitJednym z przedstawicieli preferencyjnych inhibitorów COX-2, charakteryzującym się dodatkowymi działaniami poza hamowaniem cyklooksygenazy jest nimesulid.Dostępne badania kliniczne pokazują, że stosowanie nimesulidu wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego niż ma to miejsce w przypadku innych NLPZ. Znalazło to odzwierciedlenie w dokumentach Europejskiej Agencji Leków (EMA), która oceniła ten lek jako mający wpływ na spadek liczby hospitalizacji z powodu toksyczności żołądkowo-jelitowej.Nimesulid powinien być brany pod uwagę w przypadku pacjentów, u których ważny jest silny efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny, z ryzykiem uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek, przy braku współistniejących czynników ryzyka działania hepatotoksycznego.Niepożądanym działaniem NLPZ, które występuje znacząco rzadziej niż gastrotoksyczność, jest polekowe uszkodzenie wątroby. Od kilku lat naukowcy zajmujący się bezpieczeństwem farmakoterapii dyskutują na temat ryzyka wystąpienia hepatotoksyczności u osób przyjmujących nimesulid. Doniesienia wskazują, że hepatotoksyczność nimesulidu jest stwierdzana głównie u pacjentów, u których przed rozpoczęciem leczenia współistniały czynniki ryzyka uszkodzenia hepatocytów. Z badań kohortowych wynika, że ryzyko względne uszkodzenia wątroby podczas leczenia nimesulidem jest niewielkie i wynosi 1,4. Z dostępnej literatury wiadomo, że działanie hepatotoksyczne mogą powodować również inne NLPZ, nie tylko nimesulid. Jednak dla bezpieczeństwa pacjenta zaleca się, aby leczenie nimesulidem ograniczyć maksymalnie do 14 dni. Przed rozpoczęciem terapii lekarz powinien zebrać dokładny wywiad dotyczący chorób wątroby oraz wcześniejszych polekowych działań niepożądanych, szczególnie ze strony tego narządu.Wśród klasycznych NLPZ w zbliżonym stopniu hamujących COX-1 i COX-2 najlepszy profil bezpieczeństwa mają ibuprofen i diklofenak. „Dodatkową zaletą diklofenaku jest jego znamienna penetracja do mazi stawowej, co może odpowiadać za dłuższy efekt działania niż wynikałoby to z okresu półtrwania leku w osoczu” — tłumaczy dr n. farm. Szczepan Mogilski z Zakładu Farmakodynamiki UJ CM w Krakowie. Dlatego ta substancja pozostaje cennym narzędziem terapeutycznym dla reumatologa w zakresie leczenia przeciwzapalnego pacjentów zarówno w układowych chorobach tkanki łącznej, jak i w chorobie zwyrodnieniowej.Warto wiedziećStatystyka powikłańDo istotnych powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego dochodzi u: 1 na 20 osób przyjmujących NLPZ do 60. r.ż., 1 na 7 osób powyżej 60. r.ż.

Limit bezpłatnych artykułów został wyczerpany.