Jaką antykoncepcję zaproponować pacjentkom po czterdziestce?

Kobieta po 40. roku życia jest już często spełniona w macierzyństwie albo nie planuje potomstwa, zwykle realizuje się zawodowo, chce świadomie czerpać z życia pełnymi garściami. Czy dla tej grupy kobiet istnieje skuteczna i bezpieczna antykoncepcja?

Oczywiście, chociaż należy zaznaczyć, że kobiety po 40. roku życia stanowią szczególną populację pacjentek. W ich przypadku przy wyborze antykoncepcji należy zwrócić uwagę na bezpieczeństwo, ponieważ w tym wieku, patrząc na statystyki epidemiologiczne, zwiększa się częstotliwość występowania różnych chorób, w tym sercowo-naczyniowych. Jest to istotne zwłaszcza przy doborze pierwszej w życiu antykoncepcji lub gdy kobieta wraca do jej stosowania po długiej przerwie. Warto przy tym zaznaczyć, że kobiety po 40. roku życia stanowią najliczniejszą grupę stosującą antykoncepcję, głównie dwuskładnikową (estrogenowo-progestagenną). Jest ona najbardziej popularna, ale obecność estrogenu w jej składzie sprawia, że istnieje wiele ograniczeń w jej stosowaniu. Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, czynnikami dyskwalifikującymi w tym przypadku są m.in.: choroby układu sercowo-naczyniowego, takie jak nadciśnienie tętnicze, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, a także migrenowe bóle głowy z aurą, nadwaga, otyłość, dyslipidemia, cukrzyca, genetyczne obciążenie chorobą nowotworową oraz palenie papierosów. Nie zaleca się jej również kobietom prowadzącym siedzący tryb życia, niepodejmującym aktywności fizycznej.

W takiej sytuacji alternatywą jest antykoncepcja jednoskładnikowa.

Tak, w tej grupie preparatów mamy do dyspozycji tabletki, systemy wewnątrzmaciczne, które uwalniają progestragen (lewonorgestrel) czy implanty podskórne, które zakłada się na wysokości ramienia na okres 3 lat. Warto przy tym wspomnieć, że od 2019 r. na obszarze Unii Europejskiej, a od 2020 r. również w Polsce dostępna jest nowa antykoncepcja jednoskładnikowa, czyli tabletka zawierająca wyłącznie drospirenon. Badania kliniczne potwierdziły nie tylko jej skuteczność porównywalną do tabletek dwuskładnikowych, ale też wysoki profil bezpieczeństwa oraz bardzo dobrą tolerancję wśród kobiet, które ją stosują. Nie powoduje ona całkowitego zablokowania czynności jajników, co sprawia, że estrogen utrzymuje się w organizmie na poziomie ok. 50 pg/ml. Zabezpiecza to m.in. przed utratą masy kostnej czy nadciśnieniem tętniczym. Co więcej, w odróżnieniu od wcześniej dostępnych jednoskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych, te nowej generacji charakteryzują się znacznie mniejszym ryzykiem występowania działań niepożądanych, np. w postaci plamień międzymiesiączkowych. Poza tym, dzięki dobrej tolerancji, kobiety rzadziej decydują się na przerwanie tej antykoncepcji hormonalnej.

A co w przypadku, gdy kobieta jednorazowo zapomni o przyjęciu tego rodzaju tabletki?

Okienko bezpieczeństwa tabletki z drospirenonem wynosi aż 24 godziny. Pierwsze pigułki jednoskładnikowe, zawierające tylko progestagen (tzw. minipigułki) miały krótsze okienko bezpieczeństwa. Wynosiło ono zwykle ok. 3 godzin, co sprawiało, że większe opóźnienie w przyjęciu leku mogło obniżać jego skuteczność.

Jeżeli kobieta od lat stosuje jakiś rodzaj antykoncepcji, to po przekroczeniu 40. roku życia powinna rozważyć jej zmianę, tak by była ona lepiej dostosowana do jej potrzeb?

To zależy od indywidualnych korzyści oraz czynników ryzyka, a także preferencji, trybu życia i stanu zdrowia pacjentki. Jeżeli kobieta od dawna stosuje tabletkę dwuskładnikową i po przekroczeniu 40. roku życia nadal jest aktywna, w pełni zdrowa fizycznie, nie ma nadwagi, otyłości czy innych czynników ryzyka zaburzeń sercowo-naczyniowych, to taka zmiana nie jest konieczna. W ubiegłym roku Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) opublikowało jednak stanowisko, aby jednoskładniowa antykoncepcja nowej generacji była lekiem z wyboru dla wszystkich kobiet po 40. roku życia ze względu na ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Należy przy tym pamiętać, że u kobiety po 40. roku życia włączenie antykoncepcji może mieć również charakter terapeutyczny, przygotowujący do okresu menopauzy. Udowodniono, że pacjentki stosujące wcześniej antykoncepcję mają m.in. mniej nasilone objawy związane z przekwitaniem.

Jak długo należy stosować antykoncepcję w celach leczniczych?

Średni wiek wystąpienia menopauzy wynosi w Polsce ok. 52 lata. To jest też ta granica, kiedy należy pomyśleć o odstawieniu antykoncepcji. Jednocześnie po wykonaniu badań hormonalnych można zaproponować pacjentce przejście na hormonalną terapię menopauzalną.

Czy przed przepisaniem antykoncepcji lekarz powinien przeprowadzić lub zlecić pacjentce wykonanie jakichś badań?

Włączenie jakiejkolwiek antykoncepcji wymaga zawsze przeprowadzenia bardzo dokładnego wywiadu z pacjentką na temat m.in.: jej cykli miesiączkowych, stylu życia, istniejących chorób przewlekłych, przebytych operacji czy stosowanych leków. Poza tym lekarz powinien wykonać badanie ginekologiczne, cytologiczne (tylko w przypadku kobiet, które rozpoczęły już współżycie), USG (najlepiej głowicą dopochwową), a także badanie piersi. W zależności od wieku pacjentki to ostanie można wykonać palpacyjnie w gabinecie ginekologicznym lub skierować na USG czy mammografię. Bardzo istotny jest również pomiar ciśnienia tętniczego krwi w celu wykluczenia nadciśnienia.

Nie zaleca się wykonania badań hormonalnych?

Nie ma takich ogólnych wskazań. Decyzja ta zależy od lekarza, który powinien za każdym razem dostosować ją do indywidualnych potrzeb pacjentki. Z pewnością zlecenie badań hormonalnych należy rozważyć, jeżeli z wywiadu wynika, że kobieta ma nieregularne cykle miesiączkowe.

Wiele kobiet obawia się antykoncepcji ze względu ryzyko zwiększenia masy ciała.

Jest to mit od dawna funkcjonujący w społeczeństwie. Sama antykoncepcja nie jest czynnikiem zwiększającym masę ciała. Jej wzrost może wynikać ze wzmożonego apetytu czy braku regularnej aktywności fizycznej. W takiej sytuacji zamiast odstawiać antykoncepcję należy rozważyć modyfikację stylu życia.

W niektórych krajach Europy, takich jak Francja czy kraje skandynawskie, antykoncepcja jednoskładnikowa stanowi ok 35 proc., a w Polsce mniej niż 10 proc. Dlaczego?

Myślę, że zarówno lekarze, jak i pacjentki mają niewystarczającą wiedzę na ten temat. Co więcej, według raportu „Contraception Atlas” przygotowanego przez Europejskie Parlamentarne Forum dla Praw Seksualnych i Reprodukcyjnych, Polska po raz czwarty z rzędu została uznana za kraj z najgorszym dostępem do antykoncepcji w całej Europie. W 2022 r. wynosił on 33,5 proc., podczas gdy w czołówce zestawienia znalazły się: Wielka Brytania (96,9 proc.), Francja (93,2 proc.) i Belgia (91,1 proc.). Z tego względu bardzo ważna jest edukacja nie tylko społeczeństwa, ale i lekarzy. Obecnie nawet wielu specjalistów jednoskładnikową tabletkę antykoncepcyjną kojarzy głównie ze starą generacją tych preparatów, które powodowały bardzo wiele działań niepożądanych. Tymczasem nowoczesne tabletki tego typu mają bardzo wysoki profil bezpieczeństwa oraz doskonałą skuteczność. Co gorsze, zdarza się, że ginekolodzy nie zdają sobie sprawy, że z powodu wieku i czynników ryzyka nie dla każdej kobiety antykoncepcja dwuskładnikowa jest bezpieczna. Tymczasem to oni powinni zasugerować jej zmianę na antykoncepcję jednoskładnikową w przypadku, gdy z przeprowadzonego wywiadu wynika, że kobieta pali papierosy albo cierpi na choroby przewlekłe, takie jak np. cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze.

POLECAMY TAKŻE: Jak najlepiej dobrać środki antykoncepcyjne? [PODCAST]