Jak zapobiegać nieprzestrzeganiu zaleceń terapeutycznych

Ignorowanie zaleceń lekarskich skutkuje zmniejszeniem się skuteczności leczenia. W efekcie następuje wzrost zapotrzebowania na kolejne porady lekarskie, dodatkowe badania, czasami konieczna jest hospitalizacja. Pojawiają się też koszty finansowe związane z leczeniem bardziej zaawansowanych stanów chorobowych.

Grono specjalistów spotkało się w ramach platformy dyskusyjnej „Pulsu Medycyny” Dialog dla Zdrowia, aby spróbować odpowiedzieć na pytanie „Czy możliwe jest zapobieganie nieprzestrzeganiu zaleceń terapeutycznych?”.

W spotkaniu, które odbyło się 30 września, wzięli udział:

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,

 

Jolanta Grygielska, prezes Zarządu Głównego Stowarzyszenia Reumatyków i Sympatyków im. Hanki Żechowskiej,

 

prof. dr hab. n. med. Przemysław Kardas, kierownik I Zakładu Medycyny Rodzinnej, Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,

 

dr n. o zdrowiu Andrzej Śliwczyński, zastępca dyrektora Departamentu Analiz i Strategii NFZ,

 

 

dr n. ekon. Melania Brzozowska, koordynator ds. refundacji NFZ,

dr n. med. Małgorzata Tłustochowicz, Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie,

Urszula Jaworska, prezes Fundacji Urszuli Jaworskiej.

 

 

Zrozumieć co znaczy "compliance"

Prof. Przemysław Kardas: Zacznę od terminologii. Określenie „compliance”, jest coraz częściej w terminologii angielskiej zastępowane słowem „adherence”. Ja jednak proponuję polskie określenie „przestrzeganie zaleceń terapeutycznych”, bo ono od razu ukierunkowuje nas na to, o czym będziemy mówić. Pod tym pojęciem rozumiemy stosowanie się pacjentów do zaleceń wydawanych, a ściślej mówiąc, obecnie nie tyle wydawanych, co uzgodnionych z pracownikiem służby zdrowia. Pacjentom i lekarzom powinna przyświecać idea prowadzenia dialogu; w jego wyniku ma powstać plan leczenia, który pacjent z pomocą pracowników służby zdrowia ma realizować. W większości przypadków pacjent realizuje ten plan w warunkach domowych i sam musi sobie poradzić.

Plan leczenia składa się z kilku elementów. Mówiąc o przestrzeganiu zaleceń lekarza, przede wszystkim myślimy o prawidłowym przyjmowaniu leków, ale często to nie jest jedyny element terapii. Na lekarskie zalecenia mogą również składać się: dieta, odpowiedni poziom wysiłku fizycznego i zmiana stylu życia. Straty, jakie niesie ze sobą niestosowanie się do diety w takiej chorobie, jak cukrzyca czy do zaleceń dotyczących odpowiedniego poziomu wysiłku fizycznego na przykład po przebytym zawale, są istotne, ale straty wynikające z tego, że pacjenci nie stosują zapisanych im leków są często szybsze i niestety bardzo poważne. Dlaczego się tak dzieje?

Jest pięć grup czynników, które decydują o tym, że pacjenci nie zawsze sobie radzą z przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych: system opieki zdrowotnej, czynniki społeczne i ekonomiczne, czynniki związane z chorobą, czynniki związane z terapią i czynniki związane z pacjentem. Kiedy jednak mówimy o tym zjawisku z punktu widzenia pracowników służby zdrowia, bardzo często mamy tendencję do tego, by postrzegać je jako rodzaj winy pacjenta czy też odstępstwa od tego, co dla niego może być najlepsze. Oczywiście po stronie pacjenta jest też wiele czynników, np. niesystematyczny charakter czy poglądy, które mogą kolidować z leczeniem... Ale pozostają jeszcze cztery ogromne obszary, które pacjenta bezpośrednio nie dotyczą.

Są liczne czynniki związane z systemem opieki zdrowotnej. Bo nawet jeżeli pacjent chce się leczyć i niezależnie od tego, czy to choroba objawowa czy bezobjawowa, wzbudził w sobie motywację do rozpoczęcia leczenia, to może „zderzyć się” z trudnością w jego realizacji. Nasz system opieki zdrowotnej, niestety, nie sprzyja temu, żeby każdy pacjent bardzo systematycznie leczył każdą chorobę, choćby dlatego, że do leczenia za pomocą leków potrzebne są recepty, a te trzeba uzyskać od lekarza, do którego nie zawsze jest łatwy dostęp.

Drugi bardzo ważny element to czynniki społeczne i ekonomiczne. Trzeba podkreślić, że tu w ciągu ostatnich lat bardzo wiele się zmieniło na korzyść w naszym kraju. Dzięki pracy takich organizacji pozarządowych, jak Fundacja Urszuli Jaworskiej, wiele chorób stało się bardziej rozpoznawalnych i mniej enigmatycznych, a także, co ważne, bardziej akceptowanych w przestrzeni społecznej. Pacjenci już tak bardzo nie wstydzą się swojej choroby.

Na koniec zostawiłem obszar związany z samą terapią, czyli z lekami. Myślę, że każdy z nas ma w tym zakresie swoje własne doświadczenia. Najprostszy przykład to leki, które mają działania niepożądane. Są również leki, które — paradoksalnie — działają bardzo szybko i skutecznie, ale kiedy pacjentowi ustępują objawy, to automatycznie ustępuje chęć do dalszego leczenia, mimo że jest ono nadal potrzebne.

Jak widać, czynników, które wpływają na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych jest naprawdę bardzo dużo i proporcjonalnie do tego nie ma jednej, prostej odpowiedzi, co można zrobić, żeby przestrzeganie zaleceń diametralnie poprawić. Zresztą nikomu na świecie się to nie udało za pomocą jednej prostej interwencji. To, że się dzisiaj spotykamy, jest jednak doskonałym przykładem, że nadszedł czas, żebyśmy wszyscy zaczęli o tym rozmawiać. I to jest absolutnie pierwszy krok do tego, żeby sytuację poprawić.

Pacjenci nie słuchają

Urszula Jaworska: Problem jest naprawdę ogromny. Przez rok prowadziliśmy program, aby poprawić compliance u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową, gdyż badania wykazują, że w tej grupie chorych — na śmiertelną bądź co bądź chorobę — tylko 17 proc. stosuje się do zaleceń.

Prof. Przemysław Kardas: Są takie choroby, które są „gwarantami” niesystematycznego leczenia. Dzieje się tak, kiedy pacjent musi uwierzyć lekarzowi, że wynik badania laboratoryjnego, jest jedynym powodem, dla którego ma zmienić całe swoje życie. Bo np. podwyższone stężenie cholesterolu czy podwyższony poziom cukru decydują o tym, że już do końca życia będzie musiał stosować leki, przestrzegać diety, zmienić swoje zwyczaje, poziom aktywności fizycznej.

Dr Małgorzata Tłustochowicz: W reumatologii rzeczywiście mówi się, że 50 proc. pacjentów nie przestrzega zaleceń lekarskich. W reumatoidalnym zapaleniu stawów dochodzi do niszczenia powierzchni stawowych, powstawania nadżerek i pacjent musi zacząć się leczyć, aby do tego nie dopuścić. Problem polega na tym, że wszystkie leki modyfikujące przebieg choroby działają po 3-4 miesiącach systematycznego przyjmowania. Na razie obiecujemy więc pacjentowi, że będzie lepiej, ale wiadomo, że on jest bardzo cierpiący teraz, w związku z tym zaczynamy od leku, który działa następnego dnia, czyli od glikokortykosteroidu. Pacjenci boją się leków modyfikujących przebieg choroby, szczególnie metotreksatu, który ma złą sławę związaną z niedostosowaną do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów ulotką. W reumatologii największym problemem jest utrzymanie rekomendowanej dawki. Pacjenci początkowo przyjmą leki, bo bardzo ich boli, ale po uzyskaniu poprawy zmniejszają dawkę leku lub w ogóle przestają go przyjmować. Idea „treat to target” (T2T) — leczenia ukierunkowanego na cel — kładzie duży nacisk na wspólne podejmowanie decyzji przez lekarza i pacjenta. Jestem jednak przekonana, że tak się nie dzieje i wiem z doświadczenia, że kiedyś mniej poświęcałam uwagi na tłumaczenie pacjentowi, do czego powinien dążyć. Jeśli porównać oczekiwania lekarza i pacjenta, to lekarz oczekuje, że będzie mniej bolesnych i obrzęknietych stawów i priorytetem dla niego są wskaźniki aktywności choroby, a dla pacjenta ważna jest motywacja do leczenia, zaufanie do lekarza, sprawność, a liczba bolesnych i obrzęknietych stawów ma mniejsze znaczenie.

Rola NFZ

Prof. Zbigniew Gaciong: Zrobię krok wstecz w naszej dyskusji i wrócę do opisu samego zjawiska, ale w odniesieniu do epidemiologii.

W Polsce nie mamy e-recepty i pewnie jeszcze długo nie będziemy mieli. Myślę jednak, że NFZ dysponuje takimi informacjami, które można by wykorzystać do analiz. Moglibyśmy mieć dzięki temu dane z naszego kraju, bo na razie cytujemy coś, co ktoś kiedyś wyliczył (pytanie, czy zrobił to opierając się na różnego rodzaju instrumentach). Nie jest prawdziwe założenie, że każdy chory wychodzący od lekarza będzie oszukiwał i prowadził swoją dziwną grę z lekarzem. W przypadku opornego nadciśnienia niewielki odsetek pacjentów świadomie oszukuje. Natomiast większość z mniej lub bardziej zrozumiałych, a częściej niezrozumiałych powodów nie stosuje systematycznie terapii. Niestety, mimo iż udało się zsekwencjonować genom człowieka, genu systematyczności nie znaleziono.

Dr Andrzej Śliwczyński: Narodowy Fundusz Zdrowia jest płatnikiem i ma pośrednią wiedzę, wynikającą z gromadzenia informacji o tym, za co płaci, czyli o wykonanych przez świadczeniodawcę na rzecz pacjenta świadczeniach medycznych. Problem polega na wolumenie tych danych, które należałoby przeanalizować.

Jolanta Grygielska: Lekarz ma wiedzę, doświadczenie zawodowe, ma też wszystkie wyniki, a choremu naprawdę wszystko jedno, czy ma więcej białych czy czerwonych krwinek. On albo czuje się lepiej, albo gorzej. Wiadomo, że w przypadku zapalnych chorób reumatycznych najbardziej dokuczliwym objawem jest ból. Przy długotrwałym przyjmowaniu leków, nawet gdy człowiek bardzo chce stosować się do zaleceń lekarza, to czasem brakuje takich zwykłych informacji, jak ma sobie radzić z leczeniem w codziennym życiu. Leczenie powinno ułatwiać codzienne funkcjonowanie pacjenta poprzez zmniejszenie dolegliwości i ograniczenie postępu choroby, a nie ograniczać jego uczestniczenie w życiu.

Prof. Zbigniew Gaciong: Bez wątpienia to, jak lekarz rozmawia z pacjentem, a więc komunikacja, jednoznaczny przekaz są ważne. W podręczniku „Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Od przyczyny do praktycznych rozwiązań” pan profesor Kardas bardzo dobrze opisał skalę Morrisky’ego-Greena, która jest najbardziej popularna w zastosowaniu do oceny braku współpracy pacjenta. Warto też wspomnieć o nowinkach, to jest o kontrolowaniu pacjenta bezpośrednio przy użyciu elektroniki. Chodzi o urządzenie, które po spożyciu leku przez pacjenta wysyła sygnał, odbierany przez lekarza poprzez telefon komórkowy.

Metoda spektrometrii masowej, która jest coraz bardziej dostępna w naszym kraju, pozwala oznaczyć niemal wszystko we wszystkim, czyli także zmierzyć stężenie leku we krwi lub moczu. Występuje jednak zjawisko „białego fartucha”, tzn. pacjent przed wizytą zaczyna brać leki. Wystarczy, że chory weźmie lek dzień przed wizytą, a już będzie miał terapeutyczne stężenie we krwi czy w moczu.

Rozmawiać, rozmawiać, rozmawiać

Prof. Przemysław Kardas: Jeżeli mam wskazać jedną rzecz, to byłbym za tym, żeby rozmawiać z pacjentem. Jeżeli chcę, to dowiem się od pacjenta w około 45 sekund, czy przestrzega zaleceń. Można zadać ogólne pytanie i wtedy pacjent ma prawo powiedzieć, że nie ma ochoty się leczyć, że ma jakieś korzyści z nieleczenia się albo że napotkał na rozmaite kłopoty w trakcie leczenia, począwszy od finansów, skończywszy na działaniach niepożądanych. A następnie warto wspólnie ustalić, czy możemy te problemy w jakiś sposób pokonać.

Dr Melania Brzozowska: Trzeba pamiętać, że zdarzają się kolejki do lekarza poz. Nie po raz pierwszy zatem powstała koncepcja powrotu do praktycznego wykorzystania opieki farmaceutycznej w celu poprawy compliance. Apteka jest placówką ochrony zdrowia, która jest najłatwiej dostępna dla pacjenta, praktycznie o każdej porze dnia, a nawet w porach nocnych. To placówka, gdzie w każdej chwili pacjent może uzyskać fachową poradę od pracownika z wykształceniem farmaceutycznym, które jest też wykształceniem medycznym. Stwierdzono w wielu badaniach naukowych wykonywanych na zachodzie Europy, że wiele problemów zdrowotnych pacjentów wynika z efektów jatrogennych, a także z polipragmazji. Farmaceuci mają często większą wiedzę na temat prowadzonego leczenia niż pojedynczy lekarz, ponieważ pacjent zazwyczaj przychodzi do apteki z plikiem recept od lekarza prowadzącego oraz od kilku specjalistów.

Kilka minut więcej

Dr Małgorzata Tłustochowicz: Teraz najczęściej się mówi w reumatologii o leczeniu ukierunkowanym na cel, T2T, które powoli zaczyna być stosowane w terapii wielu chorób, z naciskiem na wspólne podejmowanie decyzji przez lekarza i pacjenta. Ale żeby lekarz mógł podjąć decyzję wspólnie z pacjentem, to musi pierwszą wizytę poświęcić na jego edukację. Więc na początku jest monolog i edukacja, a nie dialog. Wiem, że to jest trudne, bo brakuje czasu, ale mimo wszystko poświęcam pacjentowi przynajmniej przez kilka pierwszych wizyt trochę więcej minut. Moi pacjenci wiedzą, co jest napisane w ulotce leku, zanim ją dostaną do ręki.

Jolanta Grygielska: Ważna jest też edukacja społeczna. To jest zadanie i dla mediów, i dla organizacji pozarządowych — jak pacjent ma przygotować się do wizyty u lekarza, zwłaszcza specjalisty, o co pytać.

Urszula Jaworska: Jak najbardziej się z tym zgadzam. Trzeba szkolić lekarzy, pacjentów, farmaceutów, dyrektorów szpitali, poradni. Bo nawet gdy przeszkolony lekarz będzie pracował w szpitalu, którego dyrektor nie będzie zwracał uwagi na problem compliance, to i tak to nic nie da.

Dr Andrzej Śliwczyński: Na pewno dla tych pacjentów, którzy nie mieli szczęścia i nie znaleźli lekarza, który podszedłby do nich z empatią, warto zorganizować jakąś systemową pomoc w postaci udostępnienia miejsca, gdzie mogliby zasięgnąć informacji.

Jeden wzór karty wypisowej

Prof. Zbigniew Gaciong: Państwo mówili o edukacji, komunikacji, opiece farmaceutycznej i właściwym informowaniu. Zwracam uwagę, że edukacja odnosi skutek u tych, którzy chcą się edukować. Są pewne narzędzia dostępne lekarzowi, które zwiększają stopień współpracy, to jest uproszczenie terapii, zmniejszenie liczby tabletek, odpowiednia częstość wizyt.

Powinien być ustalony jednolity wzór karty wypisowej dla pacjenta. Kiedy pytam chorego: „Proszę mi pokazać spis leków, które pan bierze”, to chory najczęściej wyciąga ich opakowania i mówi, że połowę ma jeszcze w domu. Dokumentacja wydawana pacjentowi powinna zawierać także podstawowe dane dotyczące choroby, zasad terapii, napisane w zrozumiały i jednoznaczny sposób. „Journal of American Medical Association” publikuje takie informacje dla pacjenta, które są powszechnie dostępne, niestety, są one po angielsku. Właśnie tam pacjent znajdzie zrozumiałe dla niego informacje. Jeśli czerpie swoją wiedzę z ulotki o leku, to nie wie, że zawiera ona wszystkie możliwe działania niepożądane, nawet te, których związek z danym lekiem nie został udowodniony. Ponieważ są one ułożone alfabetycznie, to na końcu jest zawsze zaćma. Starsze panie mówią: „Panie doktorze, ja wolę umrzeć niż być ślepą”. Podobnie, globalny śmietnik czyli Internet, nie jest najlepszym miejscem poszukiwania informacji przez pacjenta.

Dr Andrzej Śliwczyński: Oczywiście nie ma wyjścia i musimy iść w kierunku informatyzacji, ale chciałbym zwrócić uwagę na Zintegrowany Informator Pacjenta. NFZ stworzył takie narzędzie pro publico bono i można z niego korzystać bez względu na to, czy będzie e-recepta, czy jej nie będzie. Myślę, że ten system będzie się rozwijał, ale zaczątek już jest i pacjent może z niego korzystać.

Prof. Przemysław Kardas: Nie będzie skutecznego informowania pacjenta, jeśli nie będzie zasobów dostępnych w Internecie. Nie będzie skutecznego leczenia, jeżeli pacjent nie zobaczy tego dokumentu, o którym mówił pan prof. Gaciong. Jeśli stworzone zostaną narzędzia informatyczne, to nawet jeśli pacjent zgubi go po drodze ze szpitala do domu, będzie on dostępny w sieci i będzie można go ściągnąć. Nie będzie wymiany informacji pomiędzy pracownikami: farmaceuta-lekarz, lekarz-pielęgniarka, płatnik-lekarz, jeżeli nie będzie informatyzacji. A my jesteśmy niestety na etapie, który w pewnych przypadkach można ładnie nazwać etapem „przedkontemplacyjnym”.