Długość życia człowieka z roku na rok wzrasta. Obecnie na świecie średnia długość życia wynosi 67 lat i zwiększa się o 3 miesiące na rok, co jest związane z postępem cywilizacyjnym, rozwojem medycyny i polepszaniem się standardów życia. W Polsce średnia długość życia wynosi dla kobiet 80,9 roku, a dla mężczyzn 71,9 roku. Dane epidemiologiczne z roku na rok ulegają zmianie — przeciętna długość życia w Polsce rośnie rocznie o 3,6 miesiąca dla mężczyzn i 2,1 miesiąca dla kobiet. Związane jest to ze stopniowym zmniejszaniem się nadumieralności mężczyzn. Przewiduje się, że w 2030 roku średnia długość życia w Polsce będzie wynosić dla kobiet 83,6 roku, a dla mężczyzn 77,5 roku. 

Obecnie w Polsce osoby w wieku powyżej 65 lat stanowią 13,8 proc. populacji, w 2030 roku odsetek ten wzrośnie do 23,8 proc., a w 2060 roku ma osiągnąć 36 proc. W krajach Europy Zachodniej w 2060 roku odsetek osób starszych ma wynieść 30 proc. 

Palmore i współpracownicy zauważyli, iż opisując starzenie się człowieka, używa się w ochronie zdrowia wielu pojęć o znaczeniu negatywnym, np. niepełnosprawność, zespół słabości, sarkopenia, deterioracja. W literaturze naukowej podnosi się jednak konieczność eliminacji ageizmu, czyli postrzegania starości jako zjawiska negatywnego. 

Zapobiec wykluczeniu społecznemu

Medycyna geriatryczna jest wyzwaniem dla starzejących się społeczeństw. Systemy opieki zdrowotnej w Europie koncentrują się w ostatnich latach na zapewnieniu ludziom w wieku podeszłym optymalnej opieki geriatrycznej, a zwłaszcza aktywizacji tej grupy pacjentów, aby zapobiec niepotrzebnej izolacji oraz wykluczeniu społecznemu. W Polsce w 2013 roku powstał projekt założeń polityki senioralnej, który skupiał się na konieczności rozwoju opieki geriatrycznej i usług opiekuńczych. 

Dla większości pacjentów w wieku podeszłym lekarz rodzinny jest tym lekarzem, z którym spotykają się oni najczęściej, a jego rola w opiece nad nimi jest niezmiernie istotna. 

W opiece nad pacjentami geriatrycznymi ważne jest utrzymywanie ich sprawności funkcjonalnej, kontakt z opiekunem oraz motywowanie ich do aktywności intelektualno-kulturalnej, a zwłaszcza do kontaktów z otoczeniem i rodziną. Duży wpływ na zdrowie i funkcjonowanie osoby starszej w społeczeństwie ma sytuacja rodzinna, warunki ekonomiczne oraz status społeczny.

Opieka nad pacjentem geriatrycznym jest w swojej kompleksowości wyzwaniem dla lekarzy rodzinnych. Wymaga ona bowiem szerokiej wiedzy medycznej, kompetencji w podejmowaniu decyzji klinicznych oraz właściwego finansowania ze strony płatnika. 

Kiedy zaczyna się starość

Starość jest etapem ontogenezy następującym po okresie dojrzałości. Początek starości powinien być mierzony określonym stopniem zużycia organizmu. Okres życia 60-65 lat wielu badaczy określa jako pre-aging lub wczesną starość. Wiele osób nie odczuwa wtedy jeszcze dolegliwości związanych z wiekiem, a wskaźniki populacji życia w zdrowiu są wysokie. Do dzisiaj jednak nie zdefiniowano żadnego parametru, którego można by użyć do określenia początku starości. Populacja osób w wieku podeszłym jest bardzo heterogenna, dlatego 65 lat jest umowną granicą rozpoczynającą okres geriatryczny zdrowia i życia pacjenta. Powszechnie stosowany jest podział demograficzny na podokresy wieku starszego:

Okresy starości człowieka (wiek podeszły) Lata życia

 

Wiek biologiczny człowieka nie zawsze pokrywa się z wiekiem kalendarzowym i często u osoby starszej jest połączeniem indywidualnych i osobniczych predyspozycji genetycznych oraz warunków socjalno-ekonomicznych, w których żyje. Szczególnie starość późna wiąże się z zagrożeniami i trudnościami w utrzymaniu sprawności funkcjonalnej, a wielkie problemy geriatryczne występujące u pacjentów w tym wieku są codziennością. 

Mając na uwadze wieloprofesjonalność opieki w geriatrii, w literaturze naukowej w 2013 r. wprowadzono nowy podział okresów życia człowieka na: 

• wiek średni: 50-70 lat,
• wiek wczesnej dojrzałości: 70-85 lat, 
• wiek późnej dojrzałości: powyżej 85 lat.

Dzisiaj zamiast o starości możemy mówić o wieku dojrzałym pacjentów. Zmiana ta być może zapoczątkuje w opiece zdrowotnej szeroką dyskusję, w której postrzeganie starości będzie zgoła odmienne od dzisiejszego, a proces przygotowywania do niej oraz zdrowotne działania prewencyjne  rozpoczną się już po 50. roku życia. 

Wielochorobowość w wieku podeszłym

Lekarz rodzinny powinien pamiętać o często spotykanej wielochorobowości u starszych osób, definiowanej jako występowanie dwóch i więcej chorób przewlekłych. Dużym problemem w geriatrii jest również polipragmazja.

Szczególnie trudne w opiece nad pacjentem w wieku podeszłym jest rozpoznanie u niego ciężkich chorób przewlekłych, a także częste hospitalizacje i urazy. Jak wynika z badań naukowych, ogólny stan zdrowia pacjenta geriatrycznego po leczeniu szpitalnym znacznie się pogarsza. Pacjenci ci często nie wracają do sprawności sprzed hospitalizacji. Kolejne i nawracające hospitalizacje stale pogarszają ogólny stan zdrowia pacjenta. 

Choroby układu krążenia, nowotworowe, infekcje są nadal główną przyczyną umieralności pacjentów w wieku podeszłym. Po 60. roku życia znacząco wzrasta zachorowalność na nowotwory złośliwe zarówno w populacji kobiet, jak i mężczyzn. 

Opóźnienie w ustaleniu rozpoznania wielu poważnych chorób następuje albo ze strony pacjenta, albo ze strony opieki zdrowotnej. Wielu pacjentów geriatrycznych nie mówi lekarzowi poz o swoich nowych dolegliwościach, bojąc się rozpoznania ciężkiej choroby. Często ze względu na wielochorobowość pacjenta nie bierze się pod uwagę występowania nowych groźnych chorób. Aktywność lekarza, który sam pyta pacjenta o nowe dolegliwości ze strony układu krążenia i pozostałych układów, może ułatwić wcześniejsze rozpoznanie lub zapobiec pogorszeniu stanu zdrowia. W opiece nad pacjentem w wieku podeszłym występują pewne stałe elementy, a ich poszczególne składowe, wpływające na jej kompleksowość, mają wiele punktów wspólnych z opieką, jaką sprawują lekarze poz.

Dla lekarza rodzinnego niezmiernie ważne są indywidualne działania prewencyjne u pacjenta geriatrycznego, zapobiegające:

• wystąpieniu powikłań chorób przewlekłych: nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, niewydolności serca, cukrzycy typu 2, POChP,
• osteoporozie,
• uzależnieniom,
• upadkom.
• Istotne jest wczesne wykrywanie u tych pacjentów:
• chorób nowotworowych,
• zespołu słabości,
• niedożywienia, 
• niedoboru witamin, zwłaszcza witaminy D3,
• kłopotów ze wzrokiem, słuchem, z uzębieniem.

Opieka geriatryczna nad pacjentem w wieku podeszłym oznacza dla lekarza rodzinnego częste dokonywanie wyborów i podejmowanie różnych działań mających na celu utrzymanie sprawności funkcjonalnej, co w wielu przypadkach może być trudne.

Całościowa ocena geriatryczna

Ocenę sprawności funkcjonalnej pacjenta dokonuje się w ramach kompleksowej oceny geriatrycznej (KOG), która obejmuje wiele aspektów stanu zdrowia. Badania wykazały, iż lepsze efekty KOG uzyskuje się w pracy zespołowej nad pacjentem w porównaniu z metodą konsultacyjną. 

Do oceny poszczególnych stanów pacjenta w podeszłym wieku stosuje się kilka skal, m.in. skalę Katza, geriatryczną skalę depresji, Mini Mental Scale Examination (MMSE), skalę Nortona etc. Przeprowadzenie kompleksowej oceny geriatrycznej jest pracochłonne i zwykle wykonuje się to okresowo. Podstawowe czynności życiowe (Activities of Daily Living, ADL) ocenia się w warunkach najbliższego otoczenia pacjenta i codziennego funkcjonowania. Do całościowej oceny może być potrzebna wizyta lekarza w domu pacjenta lub kontakt z opiekunem. Dobry stan pacjenta geriatrycznego to jego samodzielność w zakresie ADL, co oznacza, iż jest on w stanie poradzić sobie bez pomocy osób drugich i może mieszkać sam. Do oceny podstawowych funkcji życiowych służy skala Katza, obejmująca:

Na przeciwległym biegunie w ocenie stanu pacjenta jest niepełnosprawność/niesamodzielność znacznego stopnia, która oznacza konieczność opieki przez 24 godziny bądź umieszczenia danej osoby w instytucji opiekuńczej lub stałą opiekę osoby drugiej. 

Do oceny wskazań do 24-godzinnej opieki nad pacjentem służy skala Barthel. Umożliwia ona ocenę takich parametrów życiowych, jak: spożywane posiłków, utrzymywanie higieny osobistej, korzystanie z toalety, mycie całego ciała, ubieranie i rozbieranie się, kontrola oddawania moczu i stolca. Jeśli pacjent wykonuje daną czynność samodzielnie, otrzymuje na ogół 10 pkt, jeśli potrzebuje pomocy — 5 pkt. Uzyskanie 40 i mniej punktów zwykle decyduje o konieczności 24-godzinnej opieki nad pacjentem geriatrycznym. 

Lekarz rodzinny w wielu przypadkach zna swoich pacjentów od lat. Niejednokrotnie zauważa stopniowe, powolne ich przechodzenie od sprawności do niesprawności. Powinien wykazać szczególną czujność, jeśli pacjent zgłasza np. zapominanie i gubienie poszczególnych rzeczy, co może oznaczać podwyższone ryzyko rozwoju demencji. Zwrócenie przez lekarza szczególnej uwagi na powtarzające się problemy zdrowia pacjenta i zmiany pewnych zachowań funkcjonalnych może pomóc we wczesnym zdiagnozowaniu zaburzeń. 

Łagodne zaburzenia poznawcze nie są w swoim początku chorobą, ale nie są również normą i mogą po latach trwania prowadzić do choroby Alzheimera, której rozpoznanie musi spełnić określone kryteria diagnostyczne. Lekarz rodzinny powinien pamiętać, iż bardzo często pacjent z otępieniem może być w pierwszych okresach choroby osobą wesołkowatą i bezkrytyczną, np. nie martwi się niezapłaconymi rachunkami, tym, czy zażywa leki, czy nie. Często zostawia te problemy swoim opiekunom, współmałżonkom czy partnerom. 

Zalecane szczepienia ochronne 

Osoby starsze stanowią stale rosnącą grupę społeczną, która wymaga zwiększonego nadzoru medycznego. Pacjenci powyżej 65. roku życia są szczególnie narażeni na ciężki przebieg infekcji. Szczepienia ochronne nadal są najlepszą formą zapobiegania chorobom zakaźnym. Szczepiąc osoby starsze, chroni się również zdrowie domowników oraz osób z najbliższego otoczenia.

Zalecane dla osób starszych są szczepienia przeciwko:

• grypie,
• pneumokokom — zalecane w wieku 65 lat,
• tężcowi, błonicy, krztuścowi — u osób z narażeniem na zakażenie, np. rolnicy, weterynarze,
• zapaleniu wątroby typu A — u osób poniżej 70. roku życia zatrudnionych przy produkcji i dystrybucji żywności, usuwaniu odpadów komunalnych,
• zapaleniu wątroby typu B — u osób starszych i z narażeniem na zakażenia związane z uszkodzeniami ciągłości tkanek, u osób z chorobami przewlekłymi, immunosupresją, cukrzycą typu 2 oraz pacjentów dializowanych, przygotowywanych do zabiegów chirurgicznych,
• ospie wietrznej — zlecane osobom, które nie chorowały na tę chorobę i nie były wcześniej szczepione w ramach szczepień obowiązkowych,
• odrze, śwince i różyczce — osobom nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych.

Ze względów epidemiologicznych szczepienia przeciwko grypie obejmują:

• osoby po 55. roku życia,
• osoby z bliskim kontaktem zawodowym lub rodzinnym z dziećmi w wieku poniżej 6. miesiąca życia oraz z osobami starszymi lub z chorymi przewlekle (w ramach realizacji strategii kokonowej szczepień),
• pensjonariuszy opieki całodobowej, domów spokojnej starości, domów pomocy społecznej, zakładów opiekuńczo-leczniczych, placówek pielęgnacyjno-opiekuńczych, podmiotów świadczących opiekę paliatywną, hospicyjną, długoterminową rehabilitację leczniczą, ośrodków leczenia uzależnień oraz sprawujących opiekę psychiatryczną.

Szczepienie przeciw grypie zalecane ze wskazań klinicznych obejmuje grupę pacjentów:

• z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, zwłaszcza pacjentów po zawale serca oraz z niewydolnością serca, 
• w stanach obniżonej odporności, w tym pacjentów po przeszczepie narządów lub tkanek.

Jak uniknąć niepożądanych działań leków

Starsi pacjenci przyjmują stale średnio 4-6 leków. Z wiekiem pacjenta rośnie częstość niepożądanych działań leków. Stosowane w geriatrii dawki leków powinny być mniejsze. W farmakoterapii osób starszych często postępuje się według zasady „start low — go slow”. Generalnie w grupie wiekowej 65-75 zalecane są dawki leku o 1/3 mniejsze, zaś powyżej 75 lat — 1/2 dawki stosowanej normalnie. Zalecenia te dotyczą głównie leków wydalanych przez nerki i o małym współczynniku terapeutycznym. 

Zasady stosowania leków u pacjentów geriatrycznych obejmują:

• ordynowanie tylko leków o wyraźnych wskazaniach,
• stosowanie dawek skutecznych,
• podanie pisemnej instrukcji stosowania leków,
• okresowe kontrolowanie przepisywanych leków,
• niestosowanie leków o nieudokumentowanej skuteczności,
• okresowe poproszenie pacjenta o przyniesienie do lekarza wszystkich zażywanych leków.

Przyczyną niewłaściwego przepisywania leków w geriatrii mogą być:

• nieznajomość mechanizmów działania leków,
• nieznajomość interakcji między lekami,
• nieznajomość objawów niepożądanych wywoływanych przez przepisane leki.

Przyjmowanie przez chorego więcej niż 5 leków jednocześnie jest w medycynie określane terminem polipragmazji. Jest ona jednym z najczęstszych błędów w leczeniu, prowadzącym do znacznego zwiększenia występowania interakcji typu lek-lek oraz lek-pożywienie. Zła ordynacja leków może spowodować ciężkie i nieodwracalne powikłania terapeutyczne. 

Najczęściej działania niepożądane powodują leki:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
• przeczyszczające,
• uspokajające i nasenne,
• sercowo-naczyniowe, hipotensyjne,
• psychotropowe.
• Do najczęstszych działań niepożądanych tych leków zaliczamy:
• hipotonię ortostatyczną,
• niewydolność nerek,
• zaburzenia elektrolitowe.

Ponadto u starszych pacjentów często występują takie działania niepożądane leków, jak:

• bezsenność spowodowana stosowaniem preparatów Ginkgo biloba,
• źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze spowodowane stosowaniem NLPZ,
• nasilenie zaburzeń poznawczych spowodowane stosowaniem leków przeciwhistaminowych, np. loratydyny.

Wszystkie powyższe przykłady dotyczą leków kupowanych bez recepty (over the counter, OTC) przez osoby starsze. Lekarz praktyk, który okresowo sprawdza listę leków stosowanych przez pacjenta, może uniknąć wystąpienia poważnych działań niepożądanych, a zwłaszcza związanych z tym hospitalizacji.

W medycynie geriatrycznej prewencja czwartego stopnia, czyli unikanie potencjalnych zagrożeń ze strony służb medycznych, jest istotnym elementem opieki nad pacjentami. Politerapia związana z przewlekłością chorób oraz koniecznością kierowania pacjentów do opieki specjalistycznej o różnym profilu mnoży liczbę zaleceń lekarskich i zlecanych badań. Skąpoobjawowość niektórych chorób w geriatrii powoduje, iż zastosowanie diagnostycznych badań analitycznych i obrazowych jest jednym z najczęstszych problemów. 

Pacjent geriatryczny wymaga w systemie opieki zdrowotnej znacznie większej liczby procedur i wizyt u lekarza, co pomnaża przepisywane leki i przypadki stosowanej politerapii. Po hospitalizacji często następuje zwiększenie liczby zalecanych leków, których nie można odstawić z obawy przed pogorszeniem stanu zdrowia. 

Najczęstszą przyczyną polipragmazji jest wiek pacjenta oraz liczba udzielanych mu konsultacji lekarskich. Dużo problemów zdrowotnych osób starszych wynika ze stosowanych przez nich jednocześnie wielu różnych leków.

Polskie badania populacyjne PolSenior wykazały, iż osoby starsze zażywają średnio ponad 5 leków, a ponad 90 proc. starszych pacjentów przyjmuje leki codziennie. 

Ryzyko wystąpienia interakcji lekowych jest tym wyższe, im więcej leków przyjmuje pacjent.

Gdy konieczny jest pobyt w szpitalu

W Europie, np. w Belgii, gdy do szpitala trafia pacjent powyżej 75. roku życia, jest oceniany według 5-elementowej skali geriatrycznej. Jeśli otrzyma więcej niż 2 punkty, wdrażana jest standardowa procedura opieki geriatrycznej. Pacjent, który uzyskał poniżej 2 punktów, jest przyjmowany i diagnozowany według ogólnych kryteriów hospitalizacji. 

Wprowadzenie takiej skali oceny pacjentów ma szczególne znaczenie na oddziałach chirurgicznych i onkologicznych, gdzie geriatryczny punkt widzenia jest niezmiernie ważny w uzyskiwaniu dobrych wyników operacyjnych u pacjentów starszych. Przy przyjmowaniu pacjenta geriatrycznego do szpitala lekarz dyżurny powinien się upewnić, czy w domu pacjenta nie pozostała osoba bliska bardziej chora i niepełnosprawna. 

Większość starszych pacjentów zwykle źle wspomina pobyt w szpitalu, który wiąże się z koniecznością bycia poza domem w pogorszonych warunkach zdrowia. W wielu krajach najgorzej oceniane są szpitalne oddziały ratownictwa medycznego (SOR-y), gdzie pacjent zwykle musi czekać wiele godzin i słabe są procedury opieki nad osobą starszą. 

Opublikowane w 2013 roku wyniki badań dotyczących hospitalizacji w Polsce pacjentów powyżej 65. r.ż. wskazują, iż 90 proc. tych ubezpieczonych korzysta z opieki zdrowotnej. W 2009 roku hospitalizowanych ogółem w Polsce było 7,2 mln osób, z czego 26,3 proc. stanowili pacjenci powyżej 65. r.ż. (było to tylko 13 proc. populacji polskiej). Spośród 2,9 mln pacjentów SOR 37 proc. stanowiły osoby po 65. r.ż., a wśród 2,1 mln hospitalizowanych pacjentów po 65 r.ż. 57 proc. to kobiety. Najczęstszymi przyczynami hospitalizacji osób starszych były choroby układu krążenia oraz zabiegi zaćmy. 

W Polsce znacznie się poprawiła opieka nad geriatrycznymi pacjentami kardiologicznymi. Wskaźniki śmiertelności z powodu zawału serca i innych chorób układu sercowo-naczyniowego uległy znaczącej poprawie, choć nadal choroby te są pierwszą przyczyną zgonów w populacji geriatrycznej. Statystycznie odnotowano więcej hospitalizacji kobiet z powodu udarów i złamania szyjki kości udowej, a mężczyzn — z powodu zawałów serca i zapalenia płuc. W specjalistycznej opiece ambulatoryjnej było przyjętych 4,3 mln ludzi, z czego 19,6 proc. stanowili pacjenci powyżej 65. roku życia. 

Ważna profilaktyka wtórna w opiece poszpitalnej

Większość pacjentów geriatrycznych po wypisie ze szpitala kontaktuje się ze swoim lekarzem poz i dzięki temu opieka medyczna jest kontynuowana.

W opiece nad pacjentem po hospitalizacji niezmiernie ważne jest wypełnianie zaleceń umieszczonych w karcie wypisowej. Lekarz poz powinien ocenić możliwość realizacji tych zaleceń, zwłaszcza mających na celu poprawę opieki nad pacjentem. Jednym z istotnych problemów jest możliwość wykupienia przepisanych leków.  

W Polsce sytuacja finansowa ludzi starszych w zdecydowanej większości przypadków jest nie najlepsza, a opieka socjalna państwa nad nimi pozostawia wiele do życzenia. Często brakuje środków finansowych na opiekę nad pacjentami w podeszłym wieku, niepełne jest też przygotowanie służb medycznych do takiej opieki. W stosunku do tych osób szczególnie ważna jest kompleksowa opieka medyczna, uwzględniająca np. ryzyko kolejnego złamania u pacjenta po hospitalizacji spowodowanej złamaniami bądź pogorszenia stanu zdrowia z powodu niedoborów witaminy D3 czy chorób neurodegeneracyjnych. Istotne jest odpowiednie postępowanie profilaktyczne zapobiegające ponownym złamaniom.  

Zapobieganie powtórnym hospitalizacjom pacjentów w wieku geriatrycznym nie jest łatwym zadaniem. Lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na przyczynę hospitalizacji i starać się poprawić stan choroby przewlekłej, która doprowadziła do pobytu w szpitalu. Na przykład jeśli przyczyną hospitalizacji był zawał serca, to pacjent będzie wymagał szczególnej opieki kardiologicznej oraz badań z tym związanych. W przypadku hospitalizacji z powodu zapalenia płuc konieczna jest kontrola pacjenta, by ocenić ustępowanie objawów chorobowych i ewentualne szczepienie przeciwko zapaleniu płuc. U pacjentów palących należy pamiętać o badaniu czynnościowym płuc i diagnostyce obrazowej oraz wykryciu ewentualnych zmian, zwłaszcza w przypadku nawracającego zapalenia tego samego płuca. Szczególnie alarmujące są powtarzające się hospitalizacje w krótkim czasie.

Ku poprawie jakości i poziomu życia seniorów 

Wydłużanie się życia społeczeństw powoduje, iż najważniejszym celem polityki zdrowotnej wobec ludzi w wieku podeszłym jest poprawa jakości ich życia i spowodowanie, aby mogli oni jak najdłużej funkcjonować w miarę samodzielnie i we własnym środowisku.

Rok 2012 był ogłoszony w Europie rokiem aktywności osób starszych i solidarności międzypokoleniowej. Struktury Unii Europejskiej zajęły się sprawami osób starszych, a w wytycznych UE znalazły się 3 obszary, którym poświęcono szczególną uwagę:

• obszar niezależności ludzi starszych, 
• dostosowanie rynku pracy do potrzeb ludzi starszych,
• aktywne starzenie się oraz opieka medyczna nad osobami starszymi.

W odpowiedzi na wytyczne i postulaty UE został w Polsce opracowany rządowy program na rzecz aktywności społecznej osób starszych na lata 2012-2013 (ASOS). Programy aktywności są skierowane do osób 50+.

Obok zwiększania aktywności osób starszych rozpoczęto programy edukacji geriatrycznej lekarzy rodzinnych i pielęgniarek. Specjalizacja geriatryczna dla pielęgniarek, w której okres kształcenia trwa 2 lata, realizowana jest również w Polsce w różnych aspektach w ramach tzw. Projektu Norweskiego opartego na Funduszu Współpracy Dwustronnej. Ma on za zadanie dostosować nasz system ochrony zdrowia do trendów demograficzno-epidemiologicznych współczesnych społeczeństw. Głównym celem programu rządowego jest poprawa jakości i poziomu życia seniorów. 

Wiele krajów buduje modele opieki geriatrycznej w powiązaniu z opieką podstawową, tak by spełniały najważniejsze kryteria kompleksowości, ciągłości i dostępności. Państwem, które ma jedne z najlepszych w Europie organizacje zdrowotne oraz wskaźniki zdrowia jest Szwecja. Szwedzka polityka społeczna i zdrowotna określana jest jako polityka państwa dobrobytu. 

Szwedzki model opieki wart naśladowania

Obecnie społeczeństwo Szwecji należy do jednych z najstarszych społeczeństw Europy. Udział osób powyżej 65. roku życia wynosi w tym kraju ponad 19 proc., przy średniej europejskiej 15 proc. W Szwecji jest także największy odsetek osób powyżej 80. r.ż., wynoszący około 5,3 proc. populacji, przy średniej europejskiej 4 proc. O Szwecji mówi się jako o kraju z najwyższymi wskaźnikami podwójnego starzenia.  Populacja szwedzka charakteryzuje się również jednym z najwyższych wskaźników długości życia w zdrowiu. Tak dobre wskaźniki zdrowia są wynikiem wieloletniej polityki dotyczącej zdrowia publicznego oraz odpowiedniego systemu opieki zdrowotnej. Szwecja stosuje wiele instrumentów skierowanych na profilaktykę zdrowotną oraz prewencję niepełnosprawności w wieku podeszłym. Jednym z takich działań jest ordynowanie przez lekarzy określonej aktywności fizycznej, której realizacja i efekty są monitorowane. 

Celem szwedzkiej polityki społeczno-gospodarczej jest zmniejszanie nierówności społecznych i zapewnienie uniwersalnego bezpieczeństwa socjalnego. W tym kraju dużą rolę w zabezpieczaniu opieki nad osobami w wieku podeszłym odgrywają samorządy terytorialne, a system opieki zdrowotnej jest bardzo zdecentralizowany. Duży jest także udział samorządów lokalnych w organizowaniu opieki medycznej, zwłaszcza w finansowaniu usług opiekuńczych i wykorzystywania potencjału wsparcia dla osób w wieku podeszłym. Nakłady na opiekę długoterminową w Szwecji obecnie wynoszą 3,6 proc. produktu krajowego brutto (PKB), z czego 0,9 proc. PKB przypada na usługi powiązane ze zdrowiem i 2,9 proc. na usługi typowo socjalne. W 2007 roku przewidywana długość życia w zdrowiu wynosiła w Szwecji kilka lat dłużej niż w Polsce.

Szersze kompetencje, lepsze wyposażenie i wsparcie zespołu

Dużą rolę w opiece nad osobami starszymi w Szwecji odgrywa lekarz poz. Kompetencje lekarzy rodzinnych są tu dużo większe niż w Polsce, a lekarz nadzoruje pracę zespołu medycznego. Szwedzki lekarz rodzinny może wykonywać iniekcje dostawowe, drobne zabiegi chirurgiczne, może badać wzrok i dobierać okulary, usuwać ciało obce z oka czy zmieniać opatrunek w uchu. W opiece podstawowej w Szwecji są dostępne takie badania diagnostyczne, jak rektoskopia czy ocena zalegania moczu w pęcherzu moczowym.

Wyposażenie diagnostyczne szwedzkich lekarzy rodzinnych jest nieporównanie lepsze od tego, jakim dysponuje lekarz poz w Polsce. Oprócz aparatu do mierzenia ciśnienia, otoskopu, oftalmoskopu, aparatu do EKG, szwedzki lekarz ma dobrze wyposażony gabinet okulistyczny, mikroskop, tonometr do pomiaru ciśnienia w oku oraz spirometr. Badania diagnostyczne możliwe do przeprowadzenia z użyciem tego sprzętu są wykonywane u lekarza rodzinnego, nie trzeba pacjenta kierować do specjalisty. W Szwecji to lekarz rodzinny decyduje, czy pacjent może czekać na wizytę specjalistyczną ponad 4 tygodnie, czy powinien być przyjęty natychmiast.

Szwecja charakteryzuje się jednym z najwyższych wskaźników liczby geriatrów przypadających na 1 mln. mieszkańców oraz najlepszą organizacją opieki nad osobami starszymi.

W pracy lekarzowi rodzinnemu w Szwecji pomaga zespół medyczny:

• pielęgniarki o dużych kompetencjach zawodowych przepisujące niektóre leki oraz opiekujące się pacjentami cierpiącymi na choroby przewlekłe; 
• rehabilitanci medyczni o szerokich kompetencjach zawodowych, prowadzący pacjentów z chorobami kręgosłupa i stawów, mogący również ordynować niektóre leki; pacjenci są rejestrowani do rehabilitantów bez wizyty u lekarza;
• pracownik socjalny, który dba o przygotowanie domów i mieszkań starszych pacjentów, tak aby mogli sprawnie w nich funkcjonować, także w sytuacji choroby i starości. 

Pracownik socjalny ściśle współpracuje z lekarzem, pomagając pacjentowi w „dostosowaniu się” do choroby. Odpowiada za ułatwienia w funkcjonowaniu pacjenta w domu, np. zapewniając różnego typu balkoniki, wózki, szyny i przystosowanie mieszkania do potrzeb pacjenta na wózku. Odpowiada też za wyposażenie i sprzęty pomagające przy myciu, czesaniu, ubieraniu pacjentów starszych. Osoba ta również może zlecić wykonanie testów przesiewowych, wcześnie wykrywających zaburzenia pamięci i demencję. 

Taka organizacja opieki pociąga za sobą znaczne koszty. Według szwedzkich raportów finansowych, w latach 1980-2005 łączne nakłady na opiekę nad seniorami wzrosły o 60 proc. (z uwzględnieniem inflacji), choć w tym czasie zmalała liczba osób otrzymujących pomoc. Zmniejszenie liczby beneficjentów tłumaczy się poprawą zdrowia populacji w tym okresie. 

Szacunkowe wyliczenia wykazują, iż w 2050 roku w porównaniu do roku 2010 koszty opieki nad ludźmi starszymi wzrosną w Szwecji o 70 proc., zaś nakłady na służbę zdrowia tylko o 30 proc. Ponieważ opieka nad osobą starszą w Szwecji jest z założenia kompleksowa, zabezpiecza ona poszczególne poziomy wsparcia pacjentów w wieku podeszłym. Wachlarz dostępnych usług jest duży — od opieki instytucjonalnej, tzw. mieszkalnictwa specjalnego, do usług domowych i pielęgnacyjnych oraz nadzorowanych przez lekarza poz usług medycznych.

Lekarz rodzinny w Szwecji kontaktuje się z pacjentem starszym najczęściej przez telefon lub listownie i choć zwykle przyjmuje dziennie niewielu pacjentów, to jednak codziennie jest zaangażowany w zarządzanie 30-40 sprawami pacjentów.

Dzień pracy lekarz zwykle rozpoczyna od kontaktów telefonicznych z pacjentami, na które przeznacza około 1 godziny. Dużym ułatwieniem w systemie pracy jest brak papierowych recept i wystawianie ich wyłącznie elektronicznie oraz przesyłanie do wybranej przez pacjenta apteki. Przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej zarządzają również pieniędzmi na dopłaty do leków. Jest to element budżetu przychodni, którym wszyscy starają się racjonalnie gospodarować. Rozwój technologii medycznych oraz innych nowoczesnych technik pozamedycznych spowodował zmiany w podejściu do opieki nad ludźmi starszymi, i położenie większego nacisku na sprawowanie tej opieki w domach pacjentów.

Starzenie się społeczeństwa wymusza zmiany systemowe

W Polsce brak jest jeszcze takich rozwiązań systemowych jak w Szwecji, rozpoczęły się jednak prace nad zmianą nastawienia do opieki geriatrycznej i systemu opieki nad osobami starszymi. Zaakceptowanie faktu starzenia się społeczeństwa wydaje się pierwszym krokiem w rozpoczynaniu przekształceń i pozytywnym mówieniu o problemach tej populacji pacjentów.

Analizując podejście lekarza poz do opieki nad osobami w wieku podeszłym, należy zwrócić szczególną uwagę na zapewnienie jej kompleksowości, bliskości oraz współudziału rodziny i opiekunów. Ważne jest wczesne wykrywanie chorób przewlekłych oraz stosowanie w tym zakresie działań prewencyjnych. Istotne jest również wczesne podejmowanie szeroko pojętych działań profilaktycznych zapobiegających utracie sprawności funkcjonalnej starszego pacjenta oraz organizowanie wsparcia społecznego. 

dr n. med. Małgorzata Palka Zakład Medycyny Rodzinnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM

Piśmiennictwo dostępne w redakcji.