Jak prowadzić pacjenta z migotaniem przedsionków? Praktyczny przewodnik

Migotanie przedsionków (ang. atrial fibrillation, AFib) to najczęściej występująca arytmia nadkomorowa. Polega na szybkiej, nieskoordynowanej aktywności przedsionków, prowadzącej do utraty efektywności hemodynamicznej ich skurczu, czemu towarzyszy niemiarowy skurcz komór. Impulsy elektryczne powstają w różnych miejscach w przedsionku serca. W ten sposób tworzy się chaos elektryczny, w wyniku którego nie dochodzi do skurczu przedsionków, a jedynie do ich drżenia, „migotania”.

Migotanie przedsionków dotyka około 2 proc. populacji ogólnej, a ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem.

— Według wyników polskiego badania NOMED-AF w populacji osób po 65. roku życia częstość występowania migotania przedsionków sięgała 23 proc. Znamienne, że gros pacjentów nie wiedziało o zaburzeniach rytmu serca — miało bezobjawową lub skąpoobjawową formę arytmii. Taka forma migotania przedsionków bywa znacznie groźniejsza w skutkach niż jej objawowa forma, która jako wykryta, może być skutecznie leczona – mówi dr hab. med. Piotr Lodziński*, kierujący Zespołem Ablacyjnym w Oddziale Klinicznym Elektrokardiologii I Katedry i Kliniki Kardiologii UCK WUM w Warszawie.

W przypadku, gdy migotanie przedsionków jest bezobjawowe, rozpoznanie często stawiane jest przypadkowo podczas badania lekarskiego wykonywanego z innego powodu. — To i tak „szczęśliwa” sytuacja, ponieważ bywa, że pierwszym objawem migotania przedsionków jest od razu jego najgroźniejsze powikłanie, czyli zagrażający kalectwem bądź śmiercią udar niedokrwienny mózgu — dodaje dr hab. med. Radosław Kiedrowicz*, kierownik Pracowni Elektrofizjologii w Klinice Kardiologii SPSK nr 2 PUM w Szczecinie.

Migotanie przedsionków to problem zróżnicowany i interdyscyplinarny

Specjaliści przypominają, że oprócz tego, iż migotanie przedsionków to choroba „podstępna”, jest to także złożony problem kliniczny.

— Migotanie przedsionków to zbiorcze określenie różnych mechanizmów elektrofizjologicznych o bardzo zróżnicowanym podłożu. Pod jednym kodem Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10: I48 „migotanie i trzepotanie przedsionków” może występować zarówno jedno, samodzielnie występujące schorzenie lub też objawy albo następstwa innych problemów klinicznych, związanych z rozmaitymi schorzeniami, w tym chorobami układu sercowo-naczyniowego, wadami zastawkowymi, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, bezdechem sennym, otyłością, niewydolnością serca czy chorobami układowymi. Migotanie przedsionków to bez wątpienia problem zróżnicowany i interdyscyplinarny – wyjaśnia dr n. med. Bartłomiej Bińkowski* z Oddziału Kardiologii Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi.

Jak zaznaczają eksperci, diagnostyką i leczeniem migotania przedsionków zajmują się lekarze różnych specjalności: kardiolodzy, lekarze rodzinni, interniści, lekarze medycyny ratunkowej i neurolodzy.

— Do rozpoznania migotania przedsionków konieczny jest zapis arytmii w EKG. Umownie musi to być epizod trwający ≥30 s. Rozpoznanie jest najczęściej stawiane w placówce medycznej. Zazwyczaj pacjent z powodu objawów arytmii, takich jak uczucie „kołatania serca”, nietolerancja wysiłku, duszność wysiłkowa, zgłasza się do poradni POZ, szpitalnego oddziału ratunkowego, izby przyjęć szpitala lub wzywa zespół ratownictwa medycznego, rzadziej zgłasza się do poradni kardiologicznej. Gdy objawy kliniczne sugerują występowanie migotania przedsionków, ale nie udaje się zarejestrować arytmii w zapisie EKG z uwagi na jej krótkotrwały, napadowy charakter, pacjenci kierowani są przez lekarzy innych specjalności do poradni kardiologicznej. Wówczas konieczna może być długotrwała rejestracja EKG, trwająca nawet do kilku dni, realizowana metodą Holtera, urządzeń wszczepialnych lub samoobserwacji prowadzonej przy wsparciu algorytmów smartwatcha. Reasumując, migotanie przedsionków rozpoznaje lekarz dysponujący zapisem EKG arytmii danego pacjenta, niekoniecznie kardiolog — tłumaczy dr hab. med. Radosław Kiedrowicz.

Postępowanie w migotaniu przedsionków wymaga standaryzacji

Po postawieniu rozpoznania dalsze postępowanie w migotaniu przedsionków wymaga wykluczenia odwracalnych przyczyn arytmii, takich jak choroby tarczycy, stan zapalny czy zaburzenia jonowe. Następie wdrażana jest zintegrowana ścieżka leczenia migotania przedsionków, tzw. ścieżka ABC, gdzie:

• litera A oznacza zapobieganie udarowi mózgu poprzez włączenie leczenia przeciwkrzepliwego w przypadku wysokiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego oszacowanego za pomocą skali CHA2DS2-VASc,
• litera B — kontrolę objawów związanych z migotaniem przedsionków, głównie za pomocą leków antyarytmicznych i/lub ablacji przezcewnikowej,
• litera C — diagnostykę i leczenie chorób towarzyszących arytmii, między innymi nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, choroby niedokrwiennej serca, otyłości, cukrzycy, zespołu bezdechu sennego czy poprawę czynników stylu życia.

Prosta, ale holistyczna ścieżka ABC wymusza, aby każdy lekarz traktował pacjenta z migotaniem przedsionków w bardzo podobny sposób, dlatego początkowym etapem leczenia pacjenta może zająć się lekarz rozpoznający arytmię, niezależnie od specjalności.

Konieczne jest dostosowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta

Na aspekt holistycznego, całościowego podejścia do terapii pacjentów z migotaniem przedsionków specjaliści zwracają uwagę także w kontekście definiowania długoterminowych celów terapeutycznych.

— W zależności od tego, czy migotanie przedsionków jest jedynym schorzeniem, czy też towarzyszą mu liczne i/lub zróżnicowane choroby współistniejące, formy i cele terapii będą także różne. U pacjentów z napadową formą migotania przedsionków możemy dążyć do całkowitego wyleczenia arytmii. U chorych z uszkodzeniami strukturalnymi serca może być już inaczej. W takich przypadkach będziemy starać się o maksymalną redukcję objawów migotania przedsionków i ograniczenie ryzyka rozwoju niewydolności serca — wyjaśnia dr n. med. Bartłomiej Bińkowski.

Czy w procesie leczenia lekarz zaordynuje leki czy też zaproponuje pacjentowi leczenie inwazyjne?

— Odpowiedź na to pytanie w zależności od przypadku i indywidualnej sytuacji każdego chorego może być różna, nawet pomimo zbliżonego profilu klinicznego pacjentów. Bywa, że obok celu „wyleczenie” stawiamy sobie zadania takie jak: „poprawa jakości życia” czy „poprawa rokowania”. Istotne, że w ramach ustandaryzowanych ścieżek postępowania w migotaniu przedsionków prowadzimy terapię „szytą na miarę potrzeb” każdego chorego oraz jego indywidualnego profilu klinicznego – tłumaczy dr Bińkowski.

I dodaje, że personalizacja odnosi się także do czynników modyfikowalnych indukujących lub nasilających ryzyko wystąpienia i utrwalenia migotania przedsionków.

— Z pacjentem z otyłością będziemy zatem pracować nad redukcją masy ciała, zmianą sposobu żywienia, zwiększeniem aktywności ruchowej. U osób używających wyrobów tytoniowych skupimy się na walce z tym problemem. Niezwykle istotna jest też skuteczna terapia współistniejących chorób przewlekłych. Celem będzie więc active and personalized theraphy – proaktywne i spersonalizowane postępowanie optymalizujące warunki leczenia, zwiększające jego skuteczność i zapobiegające nawrotom arytmii oraz rozwojowi innych lub powiązanych z nią schorzeń oraz powikłań, takich jak niewydolność serca — zaznacza ekspert.

Istotna jest edukacja wszystkich stron zaangażowanych w proces terapeutyczny

Zdarza się, iż prowadzenie pacjentów z migotaniem przedsionków, zwłaszcza jeśli obciążeni są innymi chorobami towarzyszącymi, pozostaje wyzwaniem.

— Wówczas postępowanie wymaga skoordynowanej współpracy wielodyscyplinarnego zespołu, którego skład jest ustalany zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta (dietetyk, chirurg otyłości, endokrynolog, pulmonolog, kardiochirurg itd.) oraz lokalną dostępnością specjalistycznych usług. Jako klinicyści musimy omawiać cele i możliwości terapii z pacjentem, który powinien aktywnie uczestniczyć w planowaniu procesu leczenia — dodaje dr hab. med. Radosław Kiedrowicz.

Specjaliści podkreślają, że terapia migotania przedsionków to proces złożony i bywa, że wieloetapowy. W związku z tym istotna jest właściwa edukacja wszystkich stron zaangażowanych w proces leczenia.

— W kontekście edukacji wydaje się zasadne szczególne zaakcentowanie krytycznych aspektów opieki nad pacjentem z migotaniem przedsionków, z którymi poszczególne grupy specjalistów będą miały do czynienia w swojej codziennej praktyce. I tak, z punktu widzenia lekarzy rodzinnych niezwykle istotna wydaje się kwestia rozpoznawania migotania przedsionków i czujności arytmicznej w grupach podwyższonego ryzyka. Wśród kardiologów krytyczna będzie także diagnostyka arytmii i aktywne poszukiwanie migotania przedsionków w określonych populacjach pacjentów. Na tym etapie ważna jest ocena chorego pod kątem możliwych form terapii arytmii. W przypadku elektrofizjologów niezwykle istotny jest nacisk na właściwe rozpoznawanie i zrozumienie patofizjologii migotania przedsionków – gdzie, dlaczego, jak powstaje i z czym jest związane. W aspekcie skuteczności i bezpieczeństwa niezwykle ważna jest również znajomość biofizyki procesów zachodzących podczas wykonywania zabiegów ablacji oraz oczywiście stałe doskonalenie wiedzy i umiejętności w zakresie technik i infrastruktury zabiegowej. Wszystkie wymienione grupy specjalistów powinny doskonalić wiedzę w zakresie optymalnego stosowania leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z migotaniem przedsionków, a także znać cele zabiegowego leczenia arytmii — podkreśla dr hab. med. Piotr Lodziński.

I dodaje, że warto pamiętać, iż na właściwą ocenę skuteczności ablacji trzeba zaczekać około trzech miesięcy.

— Bywa, że zabieg trzeba powtórzyć. Nie stosuje się podejścia inwazyjnej terapii „na zapas”, priorytetem jest bezpieczeństwo procedury. Taka wiedza pozwala na właściwą ocenę stanu pacjenta przez lekarza rodzinnego, kardiologa i elektrofizjologa oraz adekwatne postępowanie w przypadku konieczności powtórzenia procedury (kwalifikacja pacjenta do zabiegu w ośrodku o określonym stopniu referencyjności, właściwy dobór metody itd.). Odpowiednio przygotowani specjaliści będą w stanie dobrze przygotować do terapii samego pacjenta, a chory będzie mógł zrozumieć proponowaną ścieżkę leczenia, podjąć świadomą decyzję o jej wyborze i zaangażować się w proces terapeutyczny — podsumowuje ekspert.

* Dr hab. med. Piotr Lodziński, dr hab. med. Radosław Kiedrowicz oraz dr med. Bartłomiej Bińkowski są kardiologami elektrofizjologami, ekspertami Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, koordynatorami merytorycznymi inicjatywy szkoleniowej „EP in the pocket”.