Jak leczyć biegunkę u małych dzieci

„Ostra biegunka o przebiegu łagodnym i umiarkowanym może być skutecznie leczona w warunkach ambulatoryjnych, dzieci nie muszą trafiać do oddziałów szpitalnych” – mówiła prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, dyrektor Podyplomowej Szkoły Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego podczas sympozjum Podyplomowej Szkoły PTP (9 marca, Warszawa).

Problemy, z jakimi najczęściej mogą się zetknąć lekarze rodzinni i pediatrzy leczący dziecko z ostrą biegunką:

Czy zawsze należy wykonywać badanie mikrobiologiczne kału?

Zgodnie z zaleceniami European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) i European Society for Paediatric Infectious Disease (ESPID), nie ma wskazań do rutynowego badania mikrobiologicznego stolca, ponieważ w biegunkach obecnie przeważa etiologia wirusowa. I – co najistotniejsze – wynik posiewu otrzymuje się zwykle w okresie zdrowienia pacjenta. Obie organizacje zalecają, by wykonywać badanie mikrobiologiczne, gdy w stolcu jest krew lub śluz, biegunce towarzyszy gorączka, występują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego lub gdy w wywiadzie stwierdzono podróż do krajów o zwiększonym ryzyku infekcji bakteryjnych.

Również wskazania dla antybiotykoterapii są znacznie ograniczone. Można po nią ewentualnie sięgnąć po oznaczeniu lekowrażliwości bakterii.

Jaką rolę w leczeniu ostrej biegunki odgrywają doustne płyny nawadniające?

„Nawadnianie doustne jest najważniejszym elementem terapii. Niepowodzenie leczenia zdarza się tylko u 4 proc. pacjentów. Płyny powinny być niskoosmolarne” – wyjaśnia prof. Czerwionka-Szaflarska.

Nawadnianie DPN należy prowadzić w dwóch etapach. W pierwszym, zwanym fazą rehydratacji, podaje się DPN w ilości zależnej od stopnia odwodnienia – 50-100 ml/kg masy ciała przez 4 godz. W drugim etapie, zwanym podtrzymującym lub okresem realimentacji, prowadzi się dalej leczenie DPN w ilości równej zapotrzebowaniu płynowemu dziecka, ale w tym okresie przede wszystkim wraca się do diety sprzed biegunki, nieznacznie zmodyfikowanej.

„Trzeba pamiętać, by każdorazowo, gdy dziecko zwymiotuje lub odda stolec, uzupełnić deficyt płynów, podając od 5 do 10 ml DPN. Wymioty nie są przeciwwskazaniem do stosowania doustnych płynów nawadniających” – uczula prof. Czerwionka-Szaflarska. 

Co z dziećmi karmionymi piersią?

„Pomiędzy podawaniem płynów nawadniających trzeba karmić naturalnie. Skraca to na pewno czas trwania biegunki” – mówi prof. Czerwionka-Szaflarska. 

Jak żywić pozostałe dzieci?

Już po 4 godz. nawadniania powracamy do sposobu żywienia dziecka sprzed biegunki, bo nie ma bezwzględnych wskazań do wprowadzenia modyfikacji dotychczasowej diety. Ograniczyć należy spożycie soków, produktów wysoko osmolarnych i bogato błonnikowych, a także słodyczy. „U większości niemowląt można kontynuować karmienie mlekiem modyfikowanym zawierającym laktozę. Utarło się skojarzenie biegunki wirusowej z przejściową hipolaktazją. Mieszankę bezlaktozową możemy podawać tylko przy próbie prowokacji. Zdecydowana większość dzieci nie wymaga takiej modyfikacji żywienia” – twierdzi prof. Czerwionka-Szaflarska.

Jaka jest rola probiotyków w leczeniu ostrej biegunki?

Zaleca się stosowanie szczepów probiotycznych o dowiedzionej skuteczności, w odpowiednich dawkach i zawsze łącznie z nawadnianiem. Dane z metaanaliz sugerują, że do szczepów probiotycznych o najlepiej udokumentowanym działaniu w leczeniu ostrej biegunki u dzieci należą Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri oraz Saccharomyces boulardii. Wyniki zgodnie dowodzą, że probiotyki, w porównaniu z placebo, skracają czas trwania biegunki o średnio jeden dzień. Stosowanie probiotyków o udokumentowanym działaniu jest zgodne z zaleceniami ESPGHAN/ESPID.

Jeśli podajemy smectyn dwuoktanościenny, to w jakich ilościach?

W pierwszym roku życia jedną saszetkę dziennie, do drugiego roku życia jedną do dwóch saszetek, a powyżej drugiego roku życia dwie-trzy saszetki. Preparat należy rozpuścić w 50 ml płynu, nigdy w większej ilości.

„Badanie prof. Hanny Szajewskiej pokazało, że smectyn dwuoktanościenny podawany łącznie ze standardowym leczeniem u osób do 18. roku życia z ostrą biegunką infekcyjną dał szansę wyleczenia już w trzecim dniu choroby. Stanowisko ESPEGAN I ESPID również jest takie, że smectyn ma korzystne właściwości absorbujące i może być stosowany u dzieci jako środek wspomagający standardowe nawadnianie DPN.

Co z loperamidem? Czy można go stosować u dzieci?

„Jest to preparat, który hamuje perystaltykę przewodu pokarmowego i jest raczej zalecany u dorosłych – i to też przez ograniczony czas. Hamując perystaltykę może opóźniać wydalanie patogennych drobnoustrojów. ESPGHAN nie zaleca stosowania tego leku u dzieci z powodu możliwości wystąpienia poważnych działań niepożądanych” – wyjaśnia prof. Czerwionka-Szaflarska 

Czy można polecać racekadotril w leczeniu biegunki u małych pacjentów?

W wielu krajach lek ten jest stosowany u małych dzieci, nawet od trzeciego miesiąca życia. Zmniejsza  wydzielanie wody i elektrolitów do światła jelita cienkiego, w związku z tym zapobiega odwodnieniu. Wykazuje szybkie działanie przeciwbiegunkowe i co najważniejsze bez zmiany ciągłości pasażu przez jelita.

Dr J. P. Cezard i wsp. z dziecięcych oddziałów gastroenterologicznych z ośrodków medycznych we Francji przeprowadzili badanie mające na celu określenie skuteczności i tolerancji racekadotrilu (1,5 mg/kg doustnie trzy razy dziennie) jako leku wspomagającego doustne nawadnianie w porównaniu z placebo. Badaniem objęto 172 dzieci z ostrą biegunką w wieku od 3 miesięcy do 4 lat. Zaobserwowano, że podczas pierwszych 48 godz. leczenia u dzieci otrzymujących racekadotril zmniejszyła się istotnie ilość oddawanych stolców (mierzona w gramach na godzinę) w porównaniu z grupą placebo. Skuteczność leku nie zależała od stwierdzenia biegunki rotawirusowej. Znamienne różnice między grupami stwierdzono już po 24 godz. od rozpoczęcia leczenia.

„Można rozważyć stosowanie tego preparatu w leczeniu ostrej biegunki, ale łącznie ze standardowym nawadnianiem doustnym. Rekomenduję go chociażby z tego powodu, że zapobiega utracie wody i elektrolitów” – mówi prof. Czerwionka-Szaflarska.

Czym jest ostra biegunka u dzieci – definicja WHO

Ostrą biegunkę rozpoznajemy wtedy, gdy dziecko oddało trzy płynne lub półpłynne stolce na dobę lub stwierdzono w nich obecność domieszek patologicznych, takich jak śluz, ropa lub krew. Definicja ta nie odnosi się do niemowląt karmionych naturalnie, których stolce są fizjologicznie częstsze i luźniejsze, stąd bez względu na wiek dziecka i sposób żywienia ostrą biegunką określamy też znamienne zwiększenie liczby wypróżnień w ciągu doby w porównaniu z poprzednim okresem i/lub zmianę konsystencji stolca na płynną lub półpłynną oraz każdy stolec patologiczny.

Objawy zwykle ustępują samoistnie w ciągu 5-7 dni. Ostra biegunka nie trwa dłużej niż 14 dni, później jest to już biegunka przewlekła.