Ponad 220 przyczyn gorączki nieznanego pochodzenia

Po raz pierwszy pojęcie gorączki nieznanego pochodzenia zdefiniowali i opisali w 1961 r. profesorowie Petersdorf i Besson. Kryteria spełniające tę definicję to gorączka powyżej 38,3 st. C, utrzymująca się przez ponad trzy tygodnie oraz brak ustalonych jej powodów czy też przyczyna jest niejednoznaczna, pomimo przeprowadzenia przez 7 dni rutynowej diagnostyki (co najmniej trzy dni w szpitalu lub trzy wizyty ambulatoryjne).

W 1991 r. Durack i Street dokonali dodatkowo podziału na klasyczną gorączkę nieznanego pochodzenia oraz gorączkę neutropeniczną.

Przyczyn klasycznej gorączki niejasnego pochodzenia (GNP) jest ponad 220. Grupuje się je w pięciu kategoriach:

• infekcyjne,
• nowotworowe,
• choroby autoimmunologiczne,
• choroby o różnej etiologii,
• gorączki niezdiagnozowane.

Przyczyny infekcyjne gorączki nieznanego pochodzenia

Choroby infekcyjne znajdują się na pierwszym miejscu wśród powodów gorączki nieznanego pochodzenia (25-50 proc.). „Wśród przyczyn infekcyjnych najczęstsze są ropnie, szczególnie często zlokalizowane w obrębie jamy brzusznej i miednicy, ale również w obrębie śródpiersia, płuc, nerek, mózgu. Obraz kliniczny może być bardzo niespecyficzny” — wyjaśnia dr Krupa.

Do grup największego ryzyka należą przede wszystkim pacjenci:

• leczeni immunosupresyjnie,
• z obniżoną odpornością,
• po operacjach,
• po zabiegach diagnostycznych,
• po urazach,
• z cukrzycą,
• z chorobą nowotworową.

„Istotną przyczyną bywa gruźlica, nie tylko jej postać płucna, ale i pozapłucna, z zajęciem węzłów chłonnych, układu kostnego. Inne przyczyny infekcyjne to powikłane zapalenie układu moczowego, zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie kości, szpiku, zapalenia wsierdzia, gdzie niejednokrotnie musimy się posiłkować badaniem echokardiograficznym przezprzełykowym, ponieważ badanie przezklatkowe bywa zawodne” — mówi dr Krupa.

Stany zapalne zębów, przyzębia, zatok obocznych nosa również mogą być źródłem infekcyjnym gorączki nieznanego pochodzenia. Podobnie jak choroby zakaźne, odzwierzęce, zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu B, C i wirusem HIV.
Uogólnione zakażenia grzybicze też mogą być przyczyną gorączek niejasnego pochodzenia.

Gorączka to jeden z objawów procesu nowotworowego

Przyczyny nowotworowe — choroby rozrostowe układu krwiotwórczego oraz guzy lite — stanowią 5-25 proc. przyczyn GNP.

„Do grupy nowotworów, które współistnieją często z wysokimi wartościami temperatury, powyżej 38,5, a nawet powyżej 39 st. C zaliczamy chłoniaka ziarniczego Hodgkina oraz raka jasnokomórkowego nerki. W przypadku chłoniaka Hodgkina gorączka powyżej 38 st. może być głównym, a we wczesnym okresie jedynym objawem. Inne są mniej charakterystyczne, ogólne, jak utrata masy ciała, wzmożona potliwość, świąd skóry, nietolerancja alkoholu. W badaniu przedmiotowym stwierdzamy powiększenie niebolesne węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony” — objaśnia dr Krupa.

Dodatkowym, pomocniczym elementem diagnostycznym może być ocena toru gorączkowego. U części pacjentów z chłoniakiem ziarniczym stwierdza się gorączkę Pela-Ebsteina — rzadko spotykany typ gorączki z cyklicznymi kilkudniowymi wzrostami, a następnie spadkami temperatury nawet przez kilkanaście dni.
Z guzów litych najczęstszą przyczyną GNP pozostaje rak jasnokomórkowy nerki. Gorączka może być jedynym objawem tej choroby u ok. 10 proc. pacjentów. Natomiast objawy typowe, tzw. triada Virchowa, a więc wyczuwalny guz, krwiomocz, ból okolicy lędźwiowej stwierdzane są jedynie u 5 proc. pacjentów.

„Inne przyczyny nowotworowe gorączki niejasnego pochodzenia — ostre, przewlekłe białaczki, szpiczak, rak piersi, nowotwory przewodu pokarmowego — są rzadsze i w tej grupie pacjentów obserwujemy raczej stany podgorączkowe lub też wartości maksymalne do 38 st. C, które spełniają kryterium gorączki” — mówi dr Krupa.

Przyczyny autoimmunologiczne gorączki niejasnego pochodzenia i reakcje polekowe

Kolejną grupę przyczyn gorączki nieznanego pochodzenia stanowią choroby autoimmunologiczne. Choroby tkanki łącznej, pierwotne układowe zapalenia naczyń stanowią od 15 do 40 proc.

„Choroba Stilla to jednostka chorobowa występująca w grupie młodych pacjentów z dolegliwościami bólowymi stawów i wartościami temperatury zwykle bardzo wysokimi, powyżej 39 st. C. Charakterystyczny jest też dwukrotny w ciągu doby pik gorączki, w godzinach porannych i popołudniowych. Oprócz dolegliwości bólowych stawów występują bóle gardła i powiększone węzły chłonne” — mówi dr Krupa.

Natomiast olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, szczególnie tętnicy skroniowej, obserwowane jest częściej w grupie starszych pacjentów, zwłaszcza u kobiet po 60. roku życia. W tej jednostce chorobowej, oprócz charakterystycznego obrzmienia, bolesności tętnicy skroniowej, które równie dobrze może nie występować, stwierdza się takie objawy, jak zaburzenia widzenia, bóle głowy, bóle mięśni, chromanie żuchwy. W badaniach laboratoryjnych charakterystyczne są wysokie, trzycyfrowe wartości OB, ponadto niedokrwistość. Bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie, ponieważ 15-20 proc. pacjentów może grozić utrata wzroku.

W toczniu trzewnym układowym gorączka dość często istnieje w obrazie klinicznym, ale też bardzo charakterystyczne są objawy skórne, zmiany śluzówkowe. Dodatkowo występują dolegliwości bólowe stawów, zapalenie błon surowiczych, opłucnej, osierdzia czy zaburzenia neuropsychiatryczne.

„W pierwotnym układowym zapaleniu naczyń, oprócz objawów ogólnych: gorączki, osłabienia, utraty masy ciała, dość istotne jest zwrócenie uwagi na zajęcie górnych i dolnych dróg oddechowych oraz nerek. Dość często dochodzi również do zajęcia skóry i narządu wzroku” — uczula dr Krupa.

Grupa innych przyczyn GNP

Grupa ta jest bardzo różnorodna. Należą do nich:

• gorączka polekowa,
• choroby endokrynologiczne,
• sarkoidoza,
• nieswoiste zapalenia jelit,
• gorączki śródziemnomorskie.

Do leków, które mogą powodować gorączkę, należą m.in.:

• antybiotyki beta-laktamowe,
• sulfonamidy,
• niesteroidowe leki przeciwzapalne,
• interferon alfa,
• leki przeciwdrgawkowe,
• chinidyna,
• leki przeciwtarczycowe.

Przyczyna jest niejednoznaczna. Postuluje się mechanizm alergii lub też bezpośredni wpływ tych leków na ośrodek termoregulacji.

Jedynym potwierdzeniem rozpoznania jest ustąpienie gorączki po ok. dwóch dobach po odstawieniu leku.

Jak powinna wyglądać diagnostyka gorączki nieznanego pochodzenia

Dostępnych jest kilka algorytmów postępowania w gorączce niejasnego pochodzenia — wszystkie zakładają bardzo wnikliwe badanie przedmiotowe i podmiotowe.

"W badaniu podmiotowym należy zwrócić uwagę na wiek pacjenta, wywiad rodzinny, podróże zagraniczne, status immunologiczny, kontakt ze zwierzętami, nawyki żywieniowe, preferencje seksualne, przyjmowane leki. Istotne są przebyte zabiegi operacyjne i diagnostyczne. Natomiast w badaniu przedmiotowym zwracamy uwagę na nowe zmiany patologiczne w zakresie skóry, błon śluzowych, zmiany stawowe, ewentualne powiększenie węzłów chłonnych. Niezbędna jest ocena wielkości wątroby i śledziony, ocena czynności płuc i układu sercowo-naczyniowego” — radzi dr Krupa.

Należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne i obrazowe, do których zalicza się morfologię, optymalnie z rozmazem ręcznym, parametry oceniające funkcję nerek i wątroby, badanie ogólne moczu. Niezbędne jest wykonanie posiewu krwi i moczu, a także badanie radiologiczne klatki piersiowej i USG jamy brzusznej.

Większość algorytmów proponuje na dość wczesnym etapie diagnostykę w kierunku gruźlicy z uwagi na stosunkowo częste jej występowanie.

Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XI Zjazdu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, który odbył się 12-14 czerwca 2014 r. w Ossie k. Rawy Mazowieckiej.